24h動態心電圖追蹤心房顫動合并長R－R間期患者安裝起搏器時機的臨床研究

唐紅英

（佛山市順德區第一人民醫院，廣東 佛山 528300）

心房顫動（簡稱房顫）是臨床較為常見的一類心率失常表現［1］。在我國，隨著人口老齡化的加重以及危險因素的增加，心房顫動的發生率逐年增加，且隨著年齡增大發病率越高，致殘率和死亡率也越高。目前心房顫動的發生除臨床所發現的病例，還存在一些亞臨床房顫患者。房顫的死亡率是竇性節律的兩倍，常見的房顫合并R－R間期通常為1.5～5s，嚴重者可以達到7s，可以誘發急慢性心功能不全，腦栓塞、肺栓塞以及周圍血管栓塞等，明顯增加了房顫所致的心腦血管死亡率，因此對于房顫合并R－R間期的診斷和治療顯得尤為關鍵。在常規心電圖檢查中，心房顫動合并R－R間期＞1.5s的現象經常發生，但是對于其是否能作為診斷心房顫動合并傳導阻滯目前尚存爭議。而目前臨床上普遍推薦使用24h動態心電圖對懷疑心房顫動合并長R－R間期的患者進行監測，記錄最長R－R間期發生頻率、發生時間、發生次數的變化，記錄從心房顫動發展為房顫伴房室傳導阻滯的時間等從而對患者進行診斷，為臨床治療提供依據。本文現對2008年1月—2011年1月在我院進行動態心電圖監測獲得心房顫動的患者350例進行分析，現將結果分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機抽取2008年1月—2011年1月在我院進行動態心電圖監測獲得心房顫動的患者350例，根據檢測結果將將其分為持續性心房顫動180例，陣發性心房顫動170例。持續性心房顫動組男114例，女66例；年齡34～81歲，平均（56.3±12.4）歲；診斷為冠心病72例，高血壓心臟病41例，風濕性心臟病29例，肺心病21例，擴張性心肌病10例，心肌炎7例，其中冠心病合并肺心病1例，肺心病合并高血壓心臟病1例。陣發性心房顫動組男98例，女72例；年齡38～84歲，平均（57.9±11.3）歲；診斷為冠心病92例，風濕性心臟病32例，高血壓心臟病28例，肺心病11例，心急炎5例，擴張性心肌病2例，冠心病和肺心病2例，冠心病合并高血壓心臟病1例，排除近3個月內發生心肌梗死或卒中、預激綜合征、肝腎功能不全的患者，所有患者行動態心電圖檢測前均未服用洋地黃類藥物。

1.2 方法

使用美國Holtwin12Dms.Hoter的12導聯同步動態心電圖分析儀，對患者的記錄時間均從當日上午9時至次日上午9時，對于特殊患者可以延長至48h或者72h。記錄24h的動態心電圖記錄，同時要求患者記錄其24h內的生活記錄，進行處理和回放。留意陣發性心房顫動患者的轉歸，詳細記錄患者心室率，最長R－R間期發生頻率、發生時間、發生次數的變化，記錄從心房顫動發展為房顫伴房室傳導阻滯的時間。囑咐患者每2月復查一次。

2 結果

持續性心房顫動組出現R－R間期＞1.5s共321次，心室率最快心率120～185次／min，平均（145±22.5）次／min，最慢心率為65～75次／min，平均（70±3.5）次／min，平均心率125次／min，白天發生70次，夜間發生251次，R－R間期發生時間為1.5～3.3s，恢復后150例傳導恢復正常，30例發生P－R間期延長，12例（發生率6.7%）于夜間發生傳導阻滯，時間為夜間12時至次日凌晨6時；陣發性心房顫動組出現R－R間期＞1.5s的次數為290次，最快心率100～170次／min，平均（135±15.5）次／min，最慢心率60～70次／min，平均（64±5.5）次／min，白天發生35次，夜間發生135次，恢復后有150例為出現傳導阻滯，20例患者出現P－R間期延長，10例（發生率5.8%）患者于夜間發生傳導阻滯，時間為夜間11時至次日凌晨5時。

3 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，在我國發生率逐年增高，且仍有很大一部分亞臨床心房顫動患者未被確診，而心房顫動是一類具有高危險因素的心腦疾病，有研究顯示［2］，孤立性房顫男性患者觀察20年后，死亡率和心血管死亡率均明顯增高2倍和4倍，風濕性心臟病房顫發生卒中的危險率增高17倍［3］。房顫波頻率越快越容易在交界區近端形成連續性隱匿傳導從而導致房室交界區在長時間內處于不應期，從而出現長R－R間期。房顫合并長R－R間期的幾率可以高達30%。正常情況下，竇房結的自律性事通過迷走神經和交感神經的不斷受中樞神經支配而使心動周期發生生理性變異［4］。長R－R間期長短并不能真正反映房室傳導阻滯情況，這是由于隱匿傳導引起的，夜間由于迷走神經興奮，房室結的不應期相對延長，可以阻止更多的房顫波傳送至心室，從而出現長R－R間期，也說明為何R－R間期通常發生在夜間。以往臨床對于采用常規心電圖檢測出的心房顫動合并長R－R間期從而確診房室傳導阻滯仍存在很大的意見［5］，而普遍推薦采用24h動態心電圖進行檢測。24h動態心電圖檢測是使用便攜式微型心電監測儀記錄心臟產生的電變化，然后經過計算機處理，打印出心電波形以及數據，供臨床醫生分析。這是一種心血管疾病診斷的重要技術，尤其是對于間歇性出現的心房顫動合并R－R間期常規心電圖檢測難以發現。常見的心房顫動合并長R－R間期通常為1.5～5s，嚴重者可以達到7s，在臨床上常可以誘發急性、慢性心功能不全，腦栓塞以及周圍血管栓塞。不同病因引起的房顫合并長R－R間期的臨床意義以及治療措施截然不同，因此應嚴格區分。如果長R－R間期發生均在夜間的睡眠期，則必須除外迷走神經的作用和連續的隱匿性傳導。長期監測發現長R－R間期合并以下表現之一者應考慮病理性房室傳導阻滯［6］：①1.5s以上的長間期發生較為頻繁，短時間內出現多個相等的長間期，考慮為交界區逸搏者；②長間期后出現寬大畸形的QRS波，考慮為室性逸搏或交界區逸搏伴室內差異傳導可能者；③24h平均心室率較慢，尤其是持續緩慢（≤60次／min）而最高心率較低者；④白天運動時頻繁發生的長間歇，應視為診斷病理性傳導障礙的重要依據；⑤伴有明顯的臨床癥狀，如頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。對于以上癥狀臨床處理應慎重，需結合臨床資料，在報告中加以描述，不一定要診斷為心房顫動伴傳導阻滯。國內也有學者證明心房顫動伴R－R間期并不代表Ⅱ度房室傳導阻滯。因此，出現長R－R間期存在兩種可能，一種原因是由于生理性傳導梗阻，多與隱匿傳導、迷走神經張力增高相關，患者心臟無基礎性疾病以及藥物等作用的影響；另一種是病理性傳導，是確診伴有Ⅱ度房室傳導阻滯，可出現黑朦、昏厥等癥狀，患者自身存在心臟基礎疾病以及藥物影響。本組研究中，持續性和陣發性心房顫動伴長R－R間期的發生率僅為6.7%和5.8%，因而不能完全證明病例性房室傳導阻滯的存在。因此，可以得出許多心房顫動伴發長R－R間期時傳導功能可能是正常的，并非病理性阻滯，只是生理性阻滯，因此在心房顫動合并長R－R間期的診斷上應慎重，不要輕易診斷為Ⅱ度房室傳導阻滯。對于心房顫動合并長R－R間期的患慢性心率失常的治療，臨床上以安裝起搏器為主，但是對于其安裝的最佳時機臨床上尚無統一明確的指標。多數臨床醫師往往憑借多年的臨床經驗，結合臨床癥狀和一次心電圖結果從而決定是否為患者安裝心臟起搏器。但是由于缺乏對長R－R間期變化的長期觀察，往往會錯過安裝起搏器的最佳時機。24h動態心電圖能夠有效彌補這種不足，特別是定期復查，能夠明顯提高檢出陽性率。本文通過多次24h動態心電圖對350例患者進行檢測，發現僅有一小部分心房顫動的患者發生長R－R間期，而發生時間通常為晚上11時至次日凌晨6時，因此為臨床醫師安裝起搏器提供了臨床依據。

因此，對懷疑有心房顫動伴長R－R間期的患者可以通過進行24h動態心電圖監測，并囑咐定期復查，能夠有效提高心房顫動合并長R－R間期的檢出陽性率，為臨床醫師的診斷和治療提供重要指導依據。

［1］ 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究［J］.中華內科雜志，2004，43（7）：491－494.

［2］ GO AS.The epidemiology of aerial fibrillation in elderly persons：the tip of the iceberg［J］.Am J Geriatric Cardiol，2005，14（2）：56－61.

［3］ 魯端.心房顫動合并房室傳導阻滯的若干認識［J］.心電學雜志，2007，26（3）：186－189.

［4］ 吳稚華.69例動態心電圖長R－R間距心電圖及臨床分析［J］.實用心電學雜志，2007，16（6）：41.

［5］ 蔡少娟.動態心電圖檢出房顫中長R－R間歇的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2005，14（9）：5.

［6］ 許原，林春藝.11例心房顫動伴Ⅱ度房室阻滯的心電圖診斷［J］.臨床心電學雜志，2001，10（4）：247－250.