385例高危急性冠脈綜合征患者的IABP相關并發癥分析

楊輝 肖平喜 程久佩 方存明

385例高危急性冠脈綜合征患者的IABP相關并發癥分析

楊輝①肖平喜②程久佩①方存明①

目的：探討高危急性冠脈綜合征患者接受主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation， IABP）治療后，住院期間IABP相關并發癥的特點。方法：連續收集385例高危急性冠脈綜合征并接受IABP治療患者的臨床資料，分析其住院期間IABP相關并發癥的特點。結果：高危急性冠脈綜合征患者接受IABP治療后的并發癥主要包括穿刺部位局部血腫（發生率5.2%），假性動脈瘤（發生率0.5%），下肢動脈閉塞癥（發生率0.8%），IABP相關血小板減少（發生率6.0%），墜積性肺炎（發生率9.6%），腦卒中（發生率0.5%）。上述并發癥總體發生率為23.6%。其中男性的發生率為18.4%，女性的發生率為5.2%，兩者相比差異無統計學意義（P>0.05）。對于接受經皮冠脈內介入治療（percuteneous coronary intervention， PCI）的患者，術前預先使用IABP（簡稱主動IABP組）并發癥的發生率為24.4%，術中被動急救使用IABP（簡稱被動IABP組）并發癥的發生率為23.2%，兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：高危急性冠脈綜合征患者接受IABP治療后有一定比率的并發癥，其中男女之間在IABP相關并發癥發生各項無差異。PCI患者被動IABP比主動IABP的并發癥發生率無差異。

急性冠脈綜合征； IABP； 并發癥

高危急性冠脈綜合征是特指一組冠脈事件高度風險的疾病，其病理基礎是，冠脈內斑塊的極度不穩定性，在臨床上有血流動力學不穩定、高風險、高死亡率、并發癥多等特點[1]。隨著人們對于IABP的深入認識，IABP開始從搶救心源性休克擴大到圍手術期的應用，并逐步擴展到高危急性冠脈綜合征的輔助治療[2]。但IABP治療作為一項有創的措施，也帶來一些并發癥，但目前缺乏較大樣本及較大醫學中心的數據。基于此，本研究回顧了自2004年以來，使用IABP高危急性冠脈綜合征患者的臨床資料，旨在分析IABP在高危急性冠脈綜合征患者中應用后的并發癥分布及其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集自2004年以來至今，使用IABP高危急性冠脈綜合征患者385例，其中男284例，女101例，主動IABP 233例，被動IABP 116例，登記患者的基線臨床資料（包括年齡、性別、體重指數、臨床診斷、心泵功能分級、分秒）、IABP療程。簽知情同意書，報醫院倫理委員會批準、備案。

1.2 IABP相關并發癥診治登記及處理 由照研究組事前定義IABP相關并發癥的診斷標準，編制表格，有專人負責查詢病歷，將并發癥登記于表格，再次由第三方按照診斷標準審查各個并發癥。其中，血腫、假性動脈瘤、下肢動脈閉塞癥三項總稱為穿刺相關并發癥。IABP相關血小板減少，在置入IABP后3天內出現血小板減少25%以上，或者血小板小于100.0×109/L，并且在拔除IABP導管后，血小板可以恢復正常。IABP相關墜積性肺炎為在置入IABP后3天內出現有胸片為證據的肺炎及相關的臨床表現，在拔除IABP導管后緩解。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件。分類變量以頻數及構成比表示；連續變量以（x-±s）表示，不符合正態分布的資料采用中位數及四分位數間距表示。分類變量組間比較采用卡方檢驗及Fisher 精確概率法，連續變量組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IABP相關并發癥的種類分布情況及男女差別，見表1。男女之間各項并發癥發生率，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 高危ACS患者IABP相關并發癥分布情況 例

2.2 接受PCI患者主動IABP與被動IABP的并發癥比較，見表2。主動IABP與被動IABP之間各項并發癥發生率，差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 主動IABP與被動IABP相關的并發癥比較 例

3 討論

IABP是通過股動脈植入帶氣囊的導管到降主動脈內左鎖骨下動脈開口遠端，在舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊排氣，起到輔助心臟的作用。1952年Kantrowitz實驗證明，血液從股動脈吸出，舒張期回注入動脈可增加冠脈血流[3]。60年代初，Clauss開始主動脈內反博的探索，在收縮期把血液從主動脈內吸出，在舒張期打回主動脈內[4]。此后，Moulopoulos[5]研制了主動脈內球囊泵，利用氣囊的充氣與排氣，取得了與Clauss相同的“反博”效果，經不斷研究改進，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克[6]。

在急性心肌梗死以往的詢證指南中，主動脈內球囊反搏被認為是心源性休克合并急性心肌梗死的I類適應證，然而，支持這一理論的證據源于SHOCK研究的注冊數據[7]。2012年Holger Thiele 等[8]在急性心肌梗死合并心源性休克計劃行血運重建的的患者，發現主動脈內球囊反搏術不能顯著性減少30天死亡率。這是一項隨機，前瞻性，開放標簽，多中心試驗，其再次對IABP的效果提出了質疑，基于此，2012年ESC心梗指南中[9]，將IABP的使用降低為Ⅲ類適應證。但該試驗沒有交代術中支架數目，靶血管病變特點以及肝素使用量、兒茶酚胺類藥物的使用劑量等指標在組間是否均衡，而幾項臨床因素，可能會影響30天的死亡終點。 出于臨床倫理學考慮，對于高危的，血流動力學不穩定的患者，部分臨床醫師還是積極實施了這一急救措施，以幫助患者度過心梗急性期、圍手術期等。

IABP的臨床研究，非常難以設計，因為需要IABP的患者往往都是在緊急情況下實施的，這就可能存在沒有良好的質量控制，沒有完全隨機和組件均衡。產生前述IABP無效的結論，并非IABP的病理生理機制本身，而IABP的操作并發癥帶來的危害可能與之有關。因此，本研究旨在觀察分析IABP相關并發癥。

在本研究中，筆者從近8年來本中心實施IABP的385例IABP治療患者的并發癥情況作了詳細觀察和記錄。發現在高危的急性冠脈綜合征中，IABP存在相當比例的并發癥存在，高達23.6%。其中，男女之間沒有顯著性差異。IABP相關的并發癥主要在包括血腫、下肢動脈閉塞癥、假性動脈瘤等操作相關并發癥；以及IABP相關血小板減少、IABP球囊破裂滲漏等氣囊相關的并發癥；墜積性肺炎、腦梗死等綜合相關的并發癥。其中，以穿刺操作相關的并發癥居多，因此，控制IABP相關的并發癥必須重視。另外，在本研究中，筆者發現，主動IABP與被動IABP相比，在并發癥方面沒有顯著差異，提示被動IABP作為急救措施，不會因為時間緊急而產生負面影響。

筆者認為，如果能優化IABP的設計，使之更加精巧，符合人體的生理特點，比如主動脈的扭曲度、患者的身高、胖瘦等等，也許會產生更好的床療效。IABP操作相關的并發癥居多，可能與術者的熟練程度相關，這就要求在穿刺時必須仔細，力求一次穿到股動脈內，減少血腫等的發生率。最后，在IABP置入期間，仔細的觀察，并發癥的處理，周密的護理計劃，包括球囊反搏儀器的維護，檢查，漏氣的觀察處理等，均非常重要。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.079

①安徽省宣城市人民醫院 安徽 宣城 242000

②南京醫科大學附屬南京市第一醫院

楊輝

2012-09-11） （本文編輯：車艷）