洛陽市社區高血壓的管理現狀及對策

羅嫩姣

洛陽市社區高血壓的管理現狀及對策

羅嫩姣①

目的：通過全科醫生對本轄區高血壓患者進行規范化管理，了解社區高血壓患者規范化管理的效果及其存在的問題，為制定高血壓控制對策提供依據。方法：以本社區中心所管理的3個社區的全部居民為基礎，在為居民建立健康檔案時篩查出的確診為高血壓病的患者為研究對象，進行每1～3個月1次的入戶訪視或電話隨訪，訪視內容包括為患者測血壓，根據血壓情況調整所服藥物的種類和劑量，同時宣教科學飲食、合理運動、戒煙限酒等，定期地開展高血壓健康講座，1年對這些患者做一次免費的血糖、血脂的檢查，1年對這些患者做1次綜合評估。結果：高血壓病患者經過社區衛生服務中心系統規范化管理后不良行為習慣的人數較前減少，血壓得到有效控制的人數較前增多，血壓總體控制情況及各種代謝指標均較管理前明顯改善，管理前后比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：以社區衛生服務中心為主體的高血壓病管理模式是一種新型的高血壓病管理模式，它不僅能降低患者死亡率、并發癥及致殘率，而且在提高患者生存質量、充分合理利用醫療資源、降低醫療費用方面都有著廣闊的前景。

全科醫生； 高血壓； 規范化管理； 健康檔案

高血壓是一種以體循環動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳、環境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病。治療上除戒煙、限酒、減肥、調脂等消除危險因素以外，最根本的目的就是降壓[1]。同時高血壓病又是終身性疾病，需要長期用藥治療，因此提高治療的依從性，保證血壓持久性達標至關重要[2]。社區是高血壓病防治的主要陣地，但是如何對高血壓患者進行規范化管理，不斷提高社區居民的健康質量，是每個社區衛生服務工作人員的重要職責。

普及高血壓的防治知識，提高高血壓患者的高血壓知識的知曉率、治療率及血壓的達標率，是我國高血壓病防治的當務之急。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本中心所管理的3個社區全體居民三萬余人，利用為本轄區居民建立健康檔案的機會，2009年篩查出高血壓病患者620例。其中同意接受規范化管理的，2009年370例，2010年增加到490例，2011年增加到649例，本篇選擇2009年接受規范化管理的370例為研究對象，男197例，女173例，平均年齡（65.2±15.6）歲，高危46例，中危94例，低危230例。抽煙147例，飲酒58例。入選標準：年齡>50歲。高血壓病診斷標準：收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg和（或）正在服用降壓藥物[3]。

1.2 方法 首先按（2010年中國高血壓病防治指南）的標準將這些患者分為3個組，高危和極高危為一組，中危為一組，低危為一組。全科醫生對患者進行入戶隨訪，高危組每月隨訪1次，中危組每2個月隨訪1次，低危組每3個月隨訪1次，內容包括現場測血壓，了解近期血壓波動情況（血壓不達標的患者進行降壓藥物的調整），服藥的依從性，指導患者健康飲食、適度運動及戒煙限酒等，每次都有問卷的形式了解患者對高血壓的認知程度，服藥的依從性，血壓的達標程度，每次的隨訪都記錄在案。定期組織專家開展高血壓病專題知識講座、舉辦社區宣傳欄、發放健康教育處方、高血壓防治手冊，提高居民對高血壓病的認知程度及健康意識和保健水平。每年為患者免費做一次全面體檢，包括一般檢查，測量體質指數、血壓、空腹血糖、血脂、心電圖、B超（肝膽系統、泌尿系統），胸透等。1年進行1次綜合評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在這些接受規范化管理的高血壓患者中，有6例因年齡原因要隨子女生活而遷往外地而失訪，1例因急性心肌梗死死亡，其余363例的高血壓知識知曉率、遵醫囑服藥率、血壓達標率都逐年提高（表1）。除BMI之外血壓、血糖、血脂都有明顯的降低（表2），有不良生活習慣的高血壓患者中有57例戒酒，戒酒29例，其余者抽煙飲酒的數量較前明顯減少，隨著對社區衛生服務工作的不斷探索和改進，接受高血壓規范化管理的人數逐年增多。從2009年的370例，增加到2010年490例，2011年為649例（減去遷出及死亡7例，再加上新增36例）。

表1 患者血壓、對高血壓診斷及分級的知曉率、按醫囑服藥率、血壓控制達標率比較

表2 血脂、血糖、體質指數比較（±s）

表2 血脂、血糖、體質指數比較（±s）

年份（年） FBG（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） BMI（kg/m2）2009 6.80± 2.12 5.75±1.01 1.9±1.12 1.37±0.26 2.98±0.63 25.2±1.07 2010 6.15± 1.89 5.12±0.98 1.62±1.08 1.45±0.18 2.68±0.67 25.15±1.11 2011 5.12±1.21 5.01±0.87 1.50±1.01 1.48±0.21 2.32±0.58 24.78±1.05

3 討論

實踐證明，目前高血壓病已經成為威脅人們健康的最大的慢性病、常見病、多發病，開展高血壓社區防治是新形勢下疾病預防控制的主要內容之一，高血壓社區管理具有十分重要的作用。經過這些年我們對高血壓病規范化管理方面的不斷努力和探索，筆者所在轄區居民對高血壓病的認識越來越全面和科學，全科醫師對高血壓患者的規范化管理也越來越完善，居民不良生活方式正在發生巨大的變化，患者的高血壓有關知識的知曉率、遵醫囑服藥率、血壓控制率都有明顯提高，說明新型的社區衛生服務方式得到了群眾的認可和信任，使以前較緊張醫患關系得到明顯改善。

存在的問題及對策：（1）部分全科醫師的觀念尚未完全轉變，工作中仍存在重治療輕預防的情況，對策是定期的不間斷的進行全科醫師的再培訓，使全科醫師盡快地完成角色轉換，使六位一體的社區衛生服務工作盡快的完善。（2）目前部分居民對全科醫生不信任，看病模式是看大病在大醫院，治療在大醫院，康復也在大醫院，這樣的傳統觀念，讓全科醫師感到了業務的荒廢，感到所學的知識無用武之地，對策就是讓上級醫院的專業人員輪流到社區基層工作，實現全科醫師與專業醫師的知識交流，同時也讓居民知道社區也有名醫。政府也可參與制定一些優惠政策，例如社區藥房實行完全的零差價，使居民在社區看病能感到實實在在的實惠和放心，這樣就可以大大緩解居民的看病難和看病貴的問題。（3）部分社區居民對全科醫生的上門服務不理解，不信任，認為健康需求調查涉及個人隱私，認為電話隨訪是“騷擾”，并拒絕入戶訪視[4]，給高血壓的規范化管理增加了阻力，對策是利用各種媒體宣傳社區衛生服務是當前醫療衛生改革的重點，使居民了解社區衛生服務的基本功能及公益性。（4）全科醫生的付出和收入不平衡，目前全科醫師的工資是政府按所管轄區的人頭給予的一些補償，另一部分是全科醫師在診療活動中再收取的一些少許的治療費，但是這些費用尚不能保證社區人員的工資。全科醫師承擔了大量的無償服務，而政府對社區的投入卻遠遠不夠，這樣全科醫師提供的服務越多，社區中心的經濟虧損越多，這樣使全科醫師在工作中很難淡化經濟利益，很難全身心的把工作的積極性投入到公共衛生的服務中。對策是由衛生部門和財政部門聯合建立統一的收入和支出兩條線，社區衛生服務中心在堅持公共和公益的基礎上運行不足的部分由政府補償[5]。高血壓的防治是一項全社會的工程，需要政府的支持、醫務人員的努力和群眾的配合，因此，防治高血壓仍將會是社區慢病防治中長期而艱巨的任務。

[1] 王紅梅.倍他樂克治療55例高血壓的療效觀察[J].中國醫學創新，2009，6（19）:9.

[2] 郭藝芳.降壓治療的核心要素[J].中國全科醫學，2010，13（7）:51.

[3] 吳凡.高血壓社區綜合防治方案[S].北京：中國協和醫科大學出版社，2006：14.

[4] 雷英.方莊社區衛生服務中心深入開展社區服務探討[J].中國全科醫學，2009，12（6）:1034.

[5] 榮超.某省轄市城市社區衛生服務經濟補償研究[J].中國全科醫學，2009，12（6）:1032-1033.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.093

①河南省洛陽市第一中醫院 河南 洛陽 471000通訊作者：羅嫩姣

2012-07-18） （本文編輯：李靜）