心瓣膜置換術病案管理的常見問題及對策

劉芊

(深圳市第二人民醫院病案統計室 廣東深圳 518035)

心臟瓣膜病的發病率逐漸升高,由于該病直接影響心臟的功能,嚴重影響患者的生活質量,現今臨床上使用心瓣膜置換手術進行治療。手術的風險性較高,要保證手術的成功,還需要進行術后護理等相關工作,因此對患者的病案管理要求更為嚴格。病案作為患者就診和醫生治療的重要依據具有完整、連續、客觀等特性[1]。病案管理主要包括病案保管和病案檢索兩方面,工作中需要嚴格按照標準進行,否則就會影響病案的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2001年3月至2011年3月10年間診治及術后護理的68例心臟瓣膜置換術患者的病案為研究對象,其中男39例,女29例；患者平均年齡64.5歲。

1.2 研究方法

由專業病案管理人員按照現行的《病案管理規范》對68例心臟瓣膜置換術患者病案的管理情況進行考核,對病案管理過程中出現的錯誤進行分析,找出導致這些錯誤的原因,并指出避免這些問題的策略。

2 結果

研究過程中發現68例心臟瓣膜置換術患者的病例,不同程度的存在一種或2種問題：對病案管理工作缺乏重視、管理過程中存在問題及病案書寫存在錯誤等問題,同一病案同時出現2種錯誤分別統計2次,病案中常見錯誤所占比例及分布情況如表1。

3 病案管理工作中出現的問題及對策

3.1 病案管理不受重視

3.1.1 問題及原因 病案管理不受重視的問題在病案管理常見問題中所占的比重最大,造成這一問題的原因主要有以下幾點：(1)醫院管理層面缺乏對病案管理的重視意識,誤認為病案管理工作簡單,技術含量低。直接導致了病案管理的病案儲存庫不達標、設備落后等問題的出現；(2)缺乏專業的管理人員,醫院的病案管理人員普遍存在專業素質低,工作人員缺乏醫學知識,無法對醫生進行管理,缺乏計算機、醫療、保健等方面的知識直接導致病案管理質量的低下。

3.1.2 對策 要減少或避免病案管理不受重視的問題需從以下幾個方面采取措施：(1)提高整個醫院管理層面對病案管理工作的重視程度,各級管理人員要明確病案管理的重要性,提高全院人員對病案管理的認識,配備先進的設備,提高病案庫的硬件設施；(2)建立專業的病案管理隊伍,聘用專業的病案管理人員負責病案管理工作,同時對其他病案管理人員進行專業的培訓,考核合格后持證上崗。從根本上提高管理人員的綜合素質和整體能力,同時確保病案管理人員崗位的穩定性[2]。

表1 病案中常見錯誤所占比例及分布情況表

3.2 書寫錯誤

3.2.1 問題及原因 病案的書寫錯誤也是病案管理中的常見問題和主要問題:(1)醫生不重視,臨床醫生缺乏對病案的重視,以工作忙等原因推脫；(2)制度不健全或難以落實,醫院缺乏相關的管理制度,缺乏對醫生的管理,即便有相關制度,也存在落實不到位,管理不嚴等問題。

3.2.2 對策 針對病案書寫錯誤及原因制定如下解決措施：(1)進行專業培訓,提高醫生的重視程度,自覺重視病案的書寫質量；(2)建立健全相關制度,加強制度的落實,提高管理力度,迫使醫生提高病案的書寫質量。

3.3 管理方面的問題

3.3.1 問題及原因 病案管理過程中也存在著諸多的問題,常見的問題有：(1)人才匱乏,由于對病案管理人員的使用和培養存在問題,直接導致了病案管理人才的匱乏。病案管理人員在醫院內部屬于弱勢群體,晉升職稱、培訓進修、對外交流等機會很少。這就導致了管理技術落后,管理人員積極性不高等問題；(2)硬件設備使用欠缺,雖然醫院已經實現了病案管理的微機化,但是微機的運用還停留在首頁的輸入和管理的層面,直接導致了病案管理工作的效率低、信息利用不足等問題；(3)服務模式落后,隨著病案使用范圍的擴大,臨床及社會相關機構對病案的使用量也隨之上升,使用者也從醫生、護士等醫務人員擴展到社會各階層的人員。病案管理人員依然沿用傳統的被動的服務模式,自然無法滿足現今對病案的需求。

3.3.2 對策 針對管理過程中出現的問題,制定以下應對措施：(1)提高病案管理人員的專業素質,通過培訓,引進人才,改善相關制度,建立獎勵措施等方法,提高病案管理隊伍的整體素質；(2)提高計算機的硬件設備的利用率,全面使用電子計算機進行病案管理。提高病案管理工作的效率和檢索速度；(3)改變服務模式,以主動服務模式取代傳統的被動服務。病案管理人員積極主動的投入到病案管理和服務中,將最優質的服務提供給患者,家屬及相關單位。為緩解醫患關系做出貢獻[3]。

[1]孫永明,閔彤.論病案管理與醫療業務的關系[J].甘肅科技,2003,19(10)：154.

[2]Riedel BJ,Gal J,Ellis G,et al.Myocardial protection using fructose-1,6-diphosphate during coronary artery bypass graft surgery:a randomized, placebo-controlled clinical trial[J].Anesth Analg,2004,98(1):20～29.

[3]梁一霞,司徒秋丹.病案書寫中存在的若干問題[J].中國醫院統計,2004,11(3)：27.