數碼彩色眼底照相對糖尿病視網膜病變早期診斷模式的研究

王中穎

內蒙古自治區人民醫院 眼科，內蒙古 呼和浩特 010010

數碼彩色眼底照相對糖尿病視網膜病變早期診斷模式的研究

王中穎

內蒙古自治區人民醫院 眼科，內蒙古 呼和浩特 010010

目的 采用直接眼底鏡檢查、數碼彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影及光學相干斷層掃描等4種方法，對糖尿病視網膜病變患者進行檢查和評估，探討早期糖尿病視網膜病變篩查方法。方法 對2009年1月～2010年1月就診我院眼科門診的糖尿病患者，進行直接眼底鏡檢查、數碼彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影及光學相干斷層掃描檢查。以熒光素眼底血管造影診斷為標準，分析各種檢查結果的敏感性、特異性及與眼底熒光血管造影診斷的一致性。結果 以糖尿病視網膜病變1期為篩查閾值時，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗有高度一致性；以糖尿病視網膜病變2期為篩查閾值時，直接眼底鏡檢查與眼底彩色照相的特異性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗有高度一致性。同正常組相比，糖尿病視網膜病變1期視網膜各方位厚度并無明顯增加，糖尿病視網膜病變2期各方位神經上皮層厚度比相應方位的正常組增加。結論 數碼彩色眼底照相可作為糖尿病視網膜病變2期以上患者的主要篩查診斷方法。

眼底血管造影儀；檢眼鏡；OCT儀；糖尿病視網膜病變；篩查

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy, DR）是一種嚴重影響糖尿病患者視力的疾病，開展糖尿病視網膜病變的篩查可以顯著提高視網膜病變的檢出率，預防其可能造成的不可逆的視覺損害。目前，數碼彩色眼底照相已經成為糖尿病視網膜病變篩查的重要工具[1-3]，本文擬以熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）為標準對數碼彩色眼底照相篩查糖尿病視網膜病變的結果進行評估，并通過光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography ，OCT）分析不同時期篩查的糖尿病患者視網膜組織結構的變化。

1 資料和方法

1.1 對象

連續收集2009年1月至2010年1月內蒙古自治區人民醫院眼科門診符合病例入選標準的糖尿病患者（1型或2型）136例。其中，男56例，占41%；女80例，占59%；年齡31～73歲，平均52歲。

病例入選標準：① 根據WHO糖尿病診斷標準確定為1型或2型糖尿病；② 采用直接檢眼鏡檢查除外增殖型糖尿病視網膜病變及明顯屈光間質混濁影響眼底成像清晰度者；③ 18歲以上成年人且無明確心腦血管疾病；④ 所有患者自愿參加，并簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有患者使用復方托吡卡胺（美多麗）充分散瞳，再進行以下方法檢查。

1.2.1 直接眼底鏡檢查

由眼底病專科醫生進行直接眼底鏡檢查。

1.2.2 眼底照相

使用TOPCON MARKⅡ 3D 1000 OCT儀采集患者6個視野45°眼底彩色照片，照片要求完整清晰。

1.2.3 熒光素眼底血管造影

用20%熒光素鈉3 mL肘靜脈注射，采用海德堡眼底血管造影儀（HRA）進行45°視野的熒光素眼底血管造影拍攝。

1.2.4 光學相干斷層掃描

使用TOPCON 3-D 2000 OCT儀，采用線性掃描方式。對每只眼的圖像選擇長度為4.5 mm的水平方向線性掃描圖像進行測量分析，將視網膜內、外層厚度的比值作為觀察指標，通過10個點的比值平均，得到每只眼的平均值。

1.2.5 診斷指標

圖像閱讀和分級診斷由同一名眼底病專家按照雙盲的原則獨立完成，根據國際眼科學會糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫病變嚴重程度分級標準，分別確定直接檢眼鏡檢查、眼底照相及熒光素眼底血管造影分級診斷。

1.2.6 統計分析

采用SPSS 13.0建立數據庫和評價篩查方法的統計分析，以熒光素眼底血管造影為金標準。分別評價直接檢眼鏡和彩色眼底照相的結果，分析指標包括敏感度（Se）、特異性（Sp）、Youden指數。并進行Kappa檢驗，Kappa值由Landis&Koch（1977）定義如下：0.41～0.60為中度一致性，0.61～0.80為顯著一致性，＞0.80為高度一致性。

2 結果

本研究選取的136例糖尿病患者均獲得符合質量要求的雙眼眼底彩色照片和FFA及OCT照片。其中，18眼為DR0期，49眼為DR1期，54眼為DR2期，11眼為DR3期，4眼為DR4期。

（1）以FFA診斷為金標準，DR1為篩查閾值時，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查。Kappa檢驗有高度一致性，表明眼底彩色照相優于直接眼底鏡檢查（表1）。

表1 以DR1為篩查閾值時的不同篩查方式的敏感度、特異性、Youden指數、Kappa值

（2）以FFA診斷為金標準，DR2為篩查閾值時，直接眼底鏡檢查與眼底彩色照相的特異性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗有高度一致性，表明眼底彩色照相優于直接眼底鏡檢查（表2）。

表2 以DR2為篩查閾值時的不同篩查方式敏感度、特異性、Youden指數、Kappa值

表3 DR1與DR2組黃斑區視網膜神經上皮厚度比較（）μm

表3 DR1與DR2組黃斑區視網膜神經上皮厚度比較（）μm

組別中心凹上方下方鼻側 顳側DR1249.3±32.1289.5±34.6297.3±31.1295.4±17.9272.3±29.8 DR2267.8±92.4317.7±61.2301.4±89.8 312.3±65.4289.4±70.1正常對照219.2±10.9289.7±16.1291.0±13.4292.9±15.9289.6±13.4

（3）DR1和DR2組OCT檢查結果。 OCT橫截面圖像顯示，DR1黃斑區各層反射光帶未見明顯異常。DR2期有3眼（5.5%）顯示為黃斑區神經上皮外層點狀高反射。兩組患者黃斑部神經上皮層厚度與正常對照組比較，見表3。表中數據以平均值±標準差（）表示。同正常對照組相比：DR1組視網膜個方位厚度并無明顯增加，差異無顯著性（p＞0.05）；DR2組各方位神經上皮層厚度比相應方位的正常組增加，差異均有顯著性（p＜0.05）。

3 討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病患者全身并發癥中最為嚴重的微血管病變之一。是一種發病率高、致盲性大的眼病，手術并發癥多、預后不佳。其關鍵是早期預防、及時診斷、并在合適時機進行激光等治療。通過流行病學調查顯示：大量無眼部癥狀的糖尿病視網膜病變患者未被及時發現，致使就診時間延遲，從而錯過了最佳治療時間，導致視力遭受嚴重損害。通過對糖尿病視網膜病變早期篩查敏感性及特異性評價，得出完善的篩查方案，建立早期檢查診斷模式，確定適合大規模糖尿病患者篩查的快速、準確、經濟、方便和實用的方法。

隨著數字成像技術的發展，數碼彩色眼底照相正成為開展糖尿病視網膜病變篩查的主要方法[1-3]。國內學者于強等人[4]報道，糖尿病視網膜病變篩查中，眼底照相敏感度、特異度為90.9%、83.3%，而直接檢眼鏡敏感度、特異度為72.7%、72.2%。Larsen等人[5]也證實，眼底照相技術進行篩查和確診導致視力損害的糖尿病視網膜病變要比眼底鏡檢查更為敏感。Bursell等人[6]研究報道，DR1為篩查閾值時，眼底彩照的Kappa值為中度一致，DR2為篩查閾值時，Kappa值為高度一致。本組研究證實，DR1為篩查閾值時，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，眼底照相的Kappa值為高度一致性，眼底鏡為中度一致性。根據早期糖尿病視網膜病變研究（ETDRS）和糖尿病控制與并發癥研究（DCTT）提出，DR檢查的主要目的是檢出需要眼科綜合檢查和治療的糖尿病視網膜病變患者。因此，本研究仍然設定DR2為篩查閾值，結果發現眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，眼底照相的Kappa值為顯著一致性，眼底鏡的一致性較差。從而證實眼底彩色照相對病變檢出率的敏感性和特異性優于直接檢眼鏡。

OCT是一種既可提供視網膜橫斷面圖像，同時又可測量視網膜及視網膜神經纖維層厚度的新型檢查工具，為檢測糖尿病黃斑病變的視網膜感覺層厚度的一種可靠方法。OCT能敏感地定量發現視網膜的厚度改變和水腫，在矢狀剖面上，可確定水腫的部位和性質。OCT可輔助眼底熒光血管造影，用于診斷糖尿病黃斑水腫和滲出。眼底熒光血管造影能敏感觀察到血管滲漏的存在和程度，但不能直接反應視網膜厚度及視網膜下積液情況。近期，OCT被很多學者用于糖尿病視網膜病變診斷及治療的研究。Biallosterski C等人[7]應用OCT檢查發現1型糖尿病患者早期即可出現周邊視網膜厚度變薄。Schaudig UH等人[8]也證實，即使沒有任何黃斑水腫的臨床癥狀和體征，糖尿病視網膜病變患者也比正常人的視網膜厚度薄，尤其鼻上象限視網膜變薄顯著。但是，Bressler NM等人[9]研究卻表明，OCT顯示無視網膜病變或輕微視網膜病變的糖尿病患者與正常人的視網膜厚度無顯著差異。本組研究發現：同正常組相比，DR1組視網膜個方位厚度并無明顯增加，差異無顯著性； DR2組各方位神經上皮層厚度比相應方位的正常組增加，差異顯著。因此，采用OCT觀察早期糖尿病視網膜病變患者視網膜厚度變化還需多中心、大樣本的進一步研究。

總之，以DR2為篩查閾值，采用數碼彩色眼底照相診斷與眼底熒光血管造影診斷結果具有顯著一致性和較高敏感度和特異度，可以作為糖尿病視網膜病變早期篩查的主要方法。

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Role of Ocular Fundus Imaging in Research of Early Diagnostic Mode for Diabetic Retinopathy

WANG Zhong-yin
Ophthalmology Department, Inner Mongolia People,s Hospital, Hohhot Inner Mongolia 010010, China

Objective Diabetic retinopathy (DR) in patients with diabetic mellitus (DM) are estimated and detected through direct funduscopy, digital fundus imaging, fundus fluorescein angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT). Methods All diabetes who

examination in ophthalmic outpatient department of our hospital underwent direct funduscopy, digital fundus imaging, FFA and OCT. Then taking the diagnosis of FFA as the standard, we could not only analyse the sensitivity and specif city, but also analyse consistency diagnosed by FFA. Macular thickness in all the quadrants and foveal volume were evaluated. Results When diabetic retinopathy in f rst stage is being taken as referable DR threshold, ocular digital fundus imaging gave higher sensitivity and specif city than direct funduscopy, Kappa inspection has high consistency; when diabetic retinopathy phasez is being taken as referable DR threshold, direct funduscopy gives an identical specificity with ocular digital fundus imaging, but a lower sensitivity. Kappa inspection has high consistency. No obvious differences in the various positions retina thickness were found between mild nonproliferative diabetic retinopathy and healthy controls. However, there were significant differences between diabetic retinopathy phase and healthy control. in mean foveal volume and sectoral macular thickness in all the quadrants. Conclusion Digital ocular fundus imaging is suitable for diagnosing screening of early DR, especially diabetic retinopathy phase or more severe.

fundus f uorescein angiography; ophthalmoscope; OTC equipment; diabetic retinopathy; screening

R774.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.08.010

1674-1633(2012)08-0040-03

2012-03-19

內蒙古自治區衛生廳基金項目（2006049）。

作者郵箱：nmyyggx@163.com