提升全民醫保質量

文/胡曉義

提升全民醫保質量

文/胡曉義

我們雖初步建成了全民醫保體系，但頂層設計和統籌規劃還不夠系統，管理體制還不夠順暢，公共服務體系還不健全，對醫療服務的監督制約作用發揮得還不充分。這些不足若不及早彌補，其負面影響將逐步放大，從而阻礙醫保體系全面、穩定和可持續發展。面對新形勢和新要求，我們不能滿足于已有的成績，而應該保持憂患意識和緊迫感，緊緊圍繞醫改總目標，不動搖、不懈怠、不折騰，努力推進全民醫保體系建設取得新突破。

最近，國務院印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（以下簡稱醫改規劃），明確了2012—2015年醫藥衛生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務，是未來四年深化醫改的重要指導性文件。醫改規劃明確要求，“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量”。這確定了今后四年醫療保險工作的總方向、總目標,同時對醫療保障工作提出了8個方面的具體任務。這里，我就醫保系統學習和落實醫改規劃談幾點認識。

一、深入分析全民醫保面臨的新形勢

自上世紀90年代開始醫保制度改革探索以來，特別是三年新醫改以來，我國醫療保險經歷了制度從無到有和從舊到新、覆蓋面從小到大和從城到鄉、保障水平從低到高的迅速發展變化過程。現在已經進入全民醫保階段——制度覆蓋了13億人，每年的城鄉籌資規模達到7000多億元，絕非往昔可比。但新階段面臨新形勢、新問題和新要求，總的看，仍是機遇與挑戰并存。對此，我們必須保持清醒的認識。一是經濟社會發展新階段提出了新要求。“十二五”時期是我國經濟社會轉型的關鍵階段，社會各界將更加重視經濟、政治、文化、社會、生態建設協調發展，更加重視保障和改善民生，更加重視社會公平公正。在這個階段，人民群眾更加注重生活質量和自身健康，城鄉居民健康需求不斷提升并呈現多層次、多元化特點，幸福感和社會滿意度指征將發生明顯變化，希望政府提供包括醫療服務在內的更加充分和便捷的基本公共服務。而我們目前的醫保體系、制度和政策，與人民群眾不斷增長的需求之間，顯然還有不小差距。二是人口老齡化的加速提出了新要求。我國人口老齡化的突出特點是規模大、增長快、來得早。2011年我國60歲以上老年人口已達1.85億，占總人口的13.7%，是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家，且以每年3%以上的速度增長，將在20年代末、30年代初進入老齡化高峰期。人口老齡化將給醫療保險和養老保險帶來巨大的資金支付壓力，而我們當下的籌資渠道、規模和支付管理，遠不足以應對老齡化高峰的挑戰。三是醫療保險體系發展目標提出了新要求。醫改規劃對醫保工作提出的總體目標是，“以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體系進一步健全，通過支付制度等改革，明顯提高保障能力和管理水平”。我們雖初步建成了全民醫保體系，但頂層設計和統籌規劃還不夠系統，管理體制還不夠順暢，公共服務體系還不健全，對醫療服務的監督制約作用發揮得還不充分。這些不足若不及早彌補，其負面影響將逐步放大，從而阻礙醫保體系全面、穩定和可持續發展。面對新形勢和新要求，我們不能滿足于已有的成績，而應該保持憂患意識和緊迫感，緊緊圍繞醫改總目標，不動搖、不懈怠、不折騰，努力推進全民醫保體系建設取得新突破。

二、正確把握基本醫保在醫改中的基礎性作用

過去三年，中央將基本醫保制度建設作為深化醫藥衛生體制改革五項重點之首，表明了醫保在整個醫改中的重要地位和關鍵作用，實踐也充分證明這一決策的正確。未來幾年，隨著醫改向縱深推進，利益格局深刻調整，體制性、結構性等深層次矛盾集中暴露，改革難度明顯加大。中央要求充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，這既是對醫保戰線工作的肯定，也是賦予我們更重的責任。我理解，這一“基礎性作用”主要體現在基本藥物制度、基層醫療衛生機構建設、公立醫院改革三個領域，體現為支持、引領（或促進）兩方面功能。對基本藥物制度，我們要通過執行和調整醫保藥品目錄，保證國家基本藥物全部納入目錄，支持這一制度順利實施；并通過逐步擴大保障項目和范圍，引導國家基本藥物制度的完善。對基層醫療衛生機構，我們要通過醫保定點管理制度，支持符合條件的基層機構納入醫保定點范圍，不分所有制，同時通過完善門診統籌、差別支付政策引導群眾在基層就醫，并通過嚴格協議管理來促進基層機構提高服務水平。對公立醫院，我們要通過醫保基金購買醫療服務支持公立醫院改革，通過完善支付制度保障醫保基金對其合理補償，支持其深化改革；通過完善監督制約和獎懲機制，發揮醫保監管對醫療費用過快增長的制約作用，促進醫療衛生資源的合理配置和有效利用。肩負中央賦予的責任，我們越來越不能局限于醫保領域來自我完善，而要把醫保工作放在醫改的大局中，主動思考、謀劃、推進，充分發揮醫保對醫改的促進功能。

三、總結汲取國內外經驗，推動全民醫保健康可持續發展

醫改是世界性難題。當前，世界許多國家都在推動醫改，其中既有經驗，也有教訓。對醫保來說，最重要的啟示，一是要避免過度福利化造成巨大的資金支出壓力并導致民族競爭力、創造力減退的問題。最近，歐洲主權債務危機持續發酵，其中重要的原因是一些國家長期的高福利制度積重難返，遇到金融危機不得不緊縮財政時，民眾難以接受福利降低的后果，進而引發社會動蕩。二是也要防止過度市場化帶來的高成本、高消耗問題。有的國家搞醫改，本計劃擴大覆蓋、減輕負擔，但舉步維艱，重要原因之一是長期在推高醫療成本中獲利的集團結成利益聯盟，阻礙醫改實施。我國醫保工作，從社會保障體系角度講，基本原則是廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的；從醫改組成部分的角度講，基本方針是保基本、強基層、建機制的；其中高度重合的部分是“保基本”，這是我國改革經驗的結晶。我們要認真吸取國內外的經驗教訓，立足基本國情，圍繞人人享有基本醫療保障的目標，堅持基本醫療保險制度覆蓋的普遍性，堅持在經濟發展基礎上逐步提高保障水平，堅持權利與義務相對應的機制，堅持政府主導作用與發揮市場機制作用相結合，統籌利用全社會資源，努力滿足群眾多層次、多樣化的需求。

四、努力推動醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變

按照醫改規劃要求，今后一個時期，醫療保險工作要以“提升全民醫保質量”為主線，完善制度體系，創新體制機制，提高管理服務水平。“提升全民醫保質量”是個總命題，其內涵至少包括8個方面：一是系統性問題，即在擴大覆蓋面的基礎上進行制度銜接，資源整合，發揮全民醫保的整體功能；二是公平性問題，即循序漸進提高保障水平，兼顧制度間、人群間、地域間的待遇平衡，在人人享有醫療保障基礎上逐步實現更為公平的保障；三是流動性問題，即適應城鎮化和市場化中人員流動的特點，提高統籌層次，以異地安置退休人員為重點，解決異地就醫的保障需求問題；四是便捷性問題，即加快推進信息化建設，方便群眾參保和醫療費用即時結算；五是安全性問題，即加強基金預算管理，加強反欺詐工作力度，平衡基金收支，維護基金安全；六是規范性問題，即完善談判機制和糾紛處理機制，加強協議管理，規范業務操作；七是導向性問題，即通過完善門診統籌政策、實行差別支付機制等舉措，引導群眾到基層就醫，通過支付方式改革等促進對醫療機構的激勵與約束；八是延展性問題，即推動多層次醫療保障體系建設，形成以基本醫保和醫療救助為基礎、商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系。

評估全民醫保的質量是否得到提升，可以從6個方面入手：一是設計質量，主要看頂層設計的科學程度，重點是整體謀劃、統籌協調、路徑清晰、節奏適當，績效顯示是在重要領域和關鍵環節取得突破，并為持續完善體系打下基礎。二是政策實施質量，主要看政策安排是否符合實際，重點是統一性與靈活性、當前與長遠、局部與整體的恰當結合，形成上下聯動效應，發揮醫療保險整體功效。三是管理質量，主要看醫保管理制度和監督機制建立及執行狀況，重點是通過強化管理，引導醫療需求合理發展，促進醫療機構主動控制成本，抑制醫療服務費用不合理增長。四是服務質量，主要看醫保經辦服務的可及性和便捷性，重點是加強直接面對公眾的基層平臺建設和信息化水平，推進各項基本醫療保險制度之間的銜接，落實便民利民舉措。五是基金運行質量。主要看醫保基金安全和使用效率，重點是強化基金預算管理和實時監控體系，健全反欺詐制度，提高統籌層次，完善基金共濟和風險分擔機制。六是人員素質，主要看經辦人員的服務意識和專業能力，重點是培育職業精神，改進工作作風，推進規范化建設，提高專業化水平。

五、切實落實醫改規劃的重點工作任務

醫改規劃對未來四年醫療保險工作確定了8個方面的重點任務——鞏固擴大覆蓋面、提高保障水平、完善管理體制、提高管理服務水平、改革完善醫保支付制度、完善城鄉醫療救助制度、積極發展商業健康保險、探索建立重特大疾病保障機制等。我們要切實落實。其中有幾項是事關全局和長遠的戰略性任務，需要特別強調。

關于推進醫療保險城鄉統籌。醫改規劃明確提出，要加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合等制度的管理職能和經辦資源。今年全國兩會期間，許多人大代表、政協委員呼吁改變城鄉分治格局，盡快實行基本醫保城鄉統籌。今年3月底醫保統計數據顯示，城鄉重復參保的問題已經到了非解決不可的程度。可以說，醫療保險城鄉統籌已經有了基本方向、社會氛圍和緊迫趨勢，而寧夏等5個省級區域、41個市（地）、162個縣（市、區）開展醫療保險城鄉統籌的成果，又為此提供了實踐經驗。各地要認清方向，統一思想，抓緊謀劃，積極有為，主動向黨委、政府匯報，與有關部門溝通。已經開展醫療保險城鄉統籌的省份，要總結經驗，鞏固和擴大成果；沒有開展的省份今年要爭取至少在一個市（地）進行試點，具體方式和路徑可以因地制宜——有條件的地方可以一步統一城鄉居民醫保制度和行政管理體制，條件不充分的地方也可以先統一經辦管理資源和信息系統。推進城鄉統籌要深入研究農村醫保特點，借鑒新農合的一些好思路和好做法，把方案做細，把措施抓實，在制度轉換中確保不影響群眾參保就醫，待遇水平不下降，管理服務不松懈，經辦人員積極性不降低，基金安全有保障。

關于支付制度改革。醫改規劃提出，要加大支付方式改革力度，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。支付制度是醫療保險基金收支平衡的“閘門”，改革支付方式對于保障參保人員權益、規范醫療服務行為、提高醫保基金使用效率都具有重要意義，因而是醫療保險工作的核心政策和關鍵環節之一。“十二五”期間，完善醫保支付制度的基本思路是：全面實施基本醫療保險基金預算管理，提高預算編制水平和執行力；結合經濟社會發展和基金承受能力，對醫療機構全面實行總額控制；逐步建立住院和門診大病按病種付費為主、一般門診按人頭付費為主的付費方式；建立和完善醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制，完善監督考核辦法，初步形成激勵與約束并重的醫保支付制度。醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，這對我們來說是個新課題。我們要積極履行職責，勇于探索，在實踐中提高談判意識、談判能力和談判技巧，通過建立談判機制和購買服務機制，充分發揮醫保團購的優勢，同時激發相關各方參與醫保管理的積極性。

關于探索建立重特大疾病保障機制。醫改規劃提出，要在提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，積極探索利用基本醫療保險基金購買大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。一些常見大病，如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、臟器功能衰竭等，花費高，個人負擔重，是部分群眾因病致貧、因病返貧的重要原因，社會反響強烈。“十二五”期間，建立重特大疾病保障機制是醫療保險服從大局、服務社會的一項新任務。基本思路是：在多層次醫療保障體系框架內，充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，有效提高重特大疾病保障水平。考慮到職工醫保已經普遍建立了大額醫療補助，探索重特大疾病保障機制的重點應放在建立城鄉居民補充醫療保險制度上，可以借鑒職工醫保的經驗，但要有所創新：籌資渠道要堅持責任分擔原則，并進一步拓寬，除了個人繳費外，財政可以投入一部分，醫療保險基金結余可以轉入一部分，還可以吸納一部分社會慈善資金；這筆基金應獨立核算，與基本醫保資金分賬運行；可以用于補償基本醫保封頂線以上醫療費用，也可以用于補償個人自付達到一定額度以上的醫療費用；經辦管理可以通過政府招標或談判，委托市場機構經辦。

關于降低群眾實際醫療費用負擔。過去幾年，醫保籌資水平和保障水平持續提高，職工醫保政策范圍內住院支付比例達到75%，居民醫保二級以下醫療機構同一指標也接近70%。但許多群眾仍感到醫療費用負擔重，特別是住院醫療個人實際自付或自費的部分仍偏高。究其原因，是有些地方住院醫療服務范圍大大超出基本醫保政策規定。醫改規劃提出，要明顯縮小政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例的差距。實現這一目標，首先要加強控制，即對醫療機構嚴格監管，特別是控制公立醫療機構提供非基本醫療服務的范圍，二級及以下的醫療機構原則上不得提供超出基本醫療保險支付范圍的服務；完善考核評價體系，嚴格基本醫保目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核，逐步將醫療機構總費用、次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔控制情況納入協議管理和醫保評價體系；通過支付方式改革，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用，引導醫療機構主動控制成本，提供規范、合理的醫療服務。同時要注重提高，即隨著籌資水平的提高，穩步提高待遇水平，特別是基金結合較多的地區，要進一步提高基金最高支付限額，逐步擴大基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施三個目錄范圍，使人民群眾切實減輕醫療費用負擔，享受更多實惠。

關于完善門診統籌。醫改規劃提出，要穩步推進職工醫保門診統籌。這是充分總結職工醫保和居民醫保的經驗，根據制度統籌銜接的新要求提出的完善方向。上世紀九十年代以來，職工醫保實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，運行是成功的，個人賬戶的設置對于提高職工社會保障意識、節約使用醫療資源起到了積極作用。但隨著改革的深入，也出現了共濟功能差、管理難度大、易被濫用、統賬基金結構失衡等問題。近年來，一些地方對個人賬戶進行了多種形式的改革探索，有的調整結構，如按年齡分檔設置賬戶比例，以減少過度結余；有的適當拓寬使用范圍，如用于繳納家庭成員居民醫保參保費；有的控制存量，把增量用于開展職工門診統籌。這些探索為完善制度積累了有益的經驗，各地要加強交流借鑒。總的把握：一是通過調整計入方式等手段，適當控制個人賬戶規模；二是通過加強信息系統建設，嚴格支出管理，抑制不規范的“需求”；三是通過利用個人賬戶資金開展門診統籌，適當提高共濟的成分，但目前也要留有一定供個人支配的比例。個人賬戶問題，直接涉及群眾切身利益，政策性強，各地要按照統一部署穩步推進，細化制度設計，加強政策宣傳，確保社會穩定。

這幾項重點工作都是涉及醫療保險自身完善和長遠發展的重大課題和緊迫任務，各地應予以高度重視，在統一的政策指導下，制定工作規劃和具體措施，積極探索，扎實有序推進。

（本文為人力資源社會保障部副部長胡曉義4月18日在北京召開的全國醫療保險工作座談會上的講話摘要）