PDCA在醫院醫保總額預付制管理中的應用

郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

PDCA在醫院醫保總額預付制管理中的應用

郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

目的:評價PDCA管理工具在醫院醫保實行總額預付制過程中的效果和意義。方法: 運用PDCA循環法對全院各科室、各控費管理環節進行醫保預付制費用管理。結果:醫療費用得到了有效控制，醫保各項指標的完成情況均優于以前年度，并且控費政策執行較平穩。結論:運用PDCA法進行醫院醫保管理，能有效控制醫療費用增長并提高管理效能。

PDCA循環法；醫保總額預付制；費用控制

隨著國內外醫療保險改革的深入，支付方式的改革和完善是控制醫療費用支出的有效辦法。上海市從2009年開展三級醫院醫保總額預付制試點工作，中山醫院于2010年參加試點，為適應支付制度改革，采用PDCA循環法對醫療費用進行控制，取得了顯著的效果。

1 方法

PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（行動）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且是一種循環不止地進行下去的科學程序。此方法于20 世紀50年代由美國管理學家戴明（Dr.W.E.Deming）提出，是程序化、標準化的一種工作方法，也是一種全面、有效的質量管理方法。中山醫院參加總額預付制試點后，認真分析醫保控費難的原因，查找存在的問題，制定工作計劃（P 階段)、采取措施保證計劃的執行(D階段)、定期檢查是否達到預期目標（C階段）、根據檢查結果進行總結以指導今后工作（A 階段)，同時把A階段存在的問題轉入下一個周期，如此循環呈螺旋式上升。

2 PDCA實施

2.1 制定計劃(Plan)

選定醫療費用指標不超標、做到略有結余為實施主題。通過對近年醫保數據的統計分析，以及以往控費過程和日常監督檢查中發現的問題，結合預付制改革的要求，分析醫院醫保控費與總控目標間的差距，尋找醫保控費的薄弱環節，擬定加強總額預付制政策宣傳、建立醫保預付管理體系、完善醫院醫保管理信息平臺和費用實時監控及日常監督自查等實施計劃，制定控制目標和實施對策。

2.2 執行（Do）

2.2.1 全方位加大醫保總額預付制宣傳力度

通過多種渠道加強對醫保總額預付制政策的宣傳，及時將政策傳達到每一位臨床員工。通過在門診大廳張貼標語、院報、院內網絡、召開全院科主任會議等，統一認識，提出要求，首先做到在思想上適應醫保總額預付制改革。

2.2.2 形成醫保預付制管理體系

醫院醫保預付制管理體系主要包括如下三個方面：

一是建立“醫保秘書”工作制度。為加強科室醫保管理，建立由各科室的醫療秘書（干事）兼管醫保工作的“醫保秘書”制度，形成“院領導-醫保辦-科主任/醫保辦-醫保秘書”的醫保管理體系，并定期召開醫保秘書會議，布置醫保管理要求。制定了《科室醫保管理考評方案》，建立獎懲機制，將考評結果納入科室醫保指標評價體系。

二是制訂藥品、耗材等合理控制方案。定期組織財務處、藥劑科、物流中心、門診辦、醫務處等相關職能部門召開醫保工作會議，制定藥品、耗材等控制方案。對醫院藥品、一次性醫用耗材的種類和結構進行調整，形成合理控藥的方案和機制，采取院內招標形式對耗材進行采購。

三是調整醫保考核方案。根據“超支不補、節省獎勵”的原則調整現行科室醫保考核方案，并在考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫療服務質量等指標的權重。

2.2.3 完善醫院醫保管理信息平臺建設

一是建立醫療費用數據實時監控系統，采用先進的BI數據挖掘系統，滿足醫保數據實時監控的需求，并在醫生工作站加強醫保控費的提示及查詢功能。二是采取醫保規定提示限制措施，將日常醫保規定，特別是容易被忽視的規定，在醫生工作站或收費系統進行限制、提示，減少錯誤發生率，如醫保藥品、診療項目的限制政策等。

2.2.4 加強費用實時監控和日常監督自查

對科室醫療費用數據實施實時監控，發現異常情況即將各項細化的醫保指標數據反饋給科室，由科室及時予以調整。為滿足科室個性化定制需求，將門診數據提供到個人、住院數據提供到病區。同時，加強日常監督自查，定期自查醫保用藥、收費等明細上傳情況，對醫療費用異常的科室和排位靠前的異常藥品進行篩查，找出異常的原因。

2.3 檢查（Check）

2.3.1 醫保總額及藥品指標完成情況

由表1可見，2009年至2011年醫保總額指標及醫保藥品指標超標比例逐年降低，尤其是2011年，兩項醫保總量指標均達到醫保機構給定的范圍內，呈結余狀態。

2.3.2 細化指標完成情況

由表2可見，2009年至2011年門診人次呈上升趨勢，同時均次費用逐年下降，說明醫院在確保門診工作量的前提下，合理控制住了門診費用。通過住院人次、人均住院費用和平均住院日在醫保總額預付制實施前后的比較，可見住院人次有所上升，人均住院日逐年下降，但人均住院費有一定程度的上升。

表1 2009-2011年醫保支付情況

表2 2009-2011年門診、住院醫保患者費用同期對比

表3 2009-2011年人均住院費用構成同期對比

圖 2011年醫保衛生聯合投訴情況

由表3可見，在人均住院費用構成中，人均藥費較同期減少，這與加強藥品管理有關。而人均耗材費、人均治療費、人均麻醉費和人均手術費均較同期有不同程度的增長。

2.3.3 醫保衛生聯合投訴情況

近年醫保病人在就醫過程中由于費用控制而產生的矛盾日漸增多，2011年5月上海市成立了“衛生醫保聯合投訴電話”，這是一項反映醫患控費矛盾的指標。中山醫院在5-7月剛設立電話時投訴較多，經過與科室的反復宣教和溝通，加強各環節管理，下半年投訴現象明顯好轉，10月份以后基本沒有投訴（見圖）。

2.4 糾正處理（Action）

對上述數據處理分析發現，中山醫院總體醫療費用和藥品費用控制情況良好，除住院均次費用指標外，其他各項細化指標都取得了理想的控制效果。通過對住院費用構成的進一步分析發現，主要是耗材費用增長特別快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費用的控制作為下一循環要解決的工作重點。

3 討論和建議

3.1 醫院醫保總額預付制管理引入PDCA管理模式行之有效

通過一年的摸索發現，PDCA比以往的管理模式主要增加了C和A的步驟，以往管理經常有計劃和實施，但很少去檢查實施的情況和效果，更談不上總結和優化，所以很難收到管理質量持續提升的效果。而PDCA管理模式在這方面進行了很好的改進。中山醫院通過在醫保總額預付制管理中應用PDCA模式，醫保各項指標的完成情況均優于以前年度，并且因醫患矛盾而引起的投訴情況也明顯減少，說明其在控制醫療費用不合理增長及緩解醫患矛盾等方面起到了積極的作用。目前，醫院醫保管理工作已進入良性循環階段，運用PDCA循環，計劃、執行、檢查、糾正，環環相扣，在不斷的循環中，發現新問題，及時改進，以點帶面地加強管控工作，各部門的協同管理效能得到大幅度提升。因此，引入PDCA管理模式在醫院醫保總額預付制管理中是行之有效的。

3.2 醫保總額預付制實施過程中的思考

在醫保總額預付制背景下科學制定醫保目錄尤為重要。通過對人均住院費用構成同期對比指標進行分析，可見醫保總額預付制實施后，人均住院費用較同期上漲的主要原因是人均耗材費、人均治療費、人均麻醉費和人均手術費等幾項費用均上漲導致的，尤其是人均耗材費大幅度上漲主要是因為上海從2009年起將一些原先自費的高值耗材納入醫保支付。為此提出兩點建議：

一是醫保管理部門應當應用衛生經濟學評價工具，充分考慮醫保基金的承受能力，建立醫保目錄遴選調整管理機制，合理制定醫保目錄。同時，加強對參保人員基本醫療保險的宣傳，減少片面追求進口、貴重藥品和耗材的不合理需求。

二是不同的醫療費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制，定點醫療機構應該主動適應醫保支付方式的改革，以實現醫療保險機構、參保人員和定點醫療機構三方共贏的目標。

[1]王悅史,仲初,王翎.PDCA在核心制度監管中的應用[J].中國病案,2011,12(2):15-16.

[2]朱玉泉. PDCA管理法在手術室試用期護士培養中的應用[J].護理研究,2002,16(2):1705.

[3]倫麗芳,歐陽英.PDCA循環再護理病歷質量管理中的應用[J].護理研究,2005,19(6A):1012.

[4]王兵,邵建華,閻元.醫院適應醫保總額預付制改革的探索與思考[J].中國醫療保險,2011,(35):47-49.

[5]方潔新,邵瑞芳等.運用PDCA循環管理規范門診重點部門護理工作[J].中國醫療前沿,2011,6(1):75-76.

The Application of PDCA in Hospital Administration of the Total Medicare Prepayment

Ying Guo, Yuqiong Huang, Lin Qian, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

Objective: To evaluate the effect and significance of the PDCA management tools in the hospital administration to implement the total prepayment. Methods: Using the PDCA cycle method to manage the expense of various departments of the hospital and the aspects of the control fee in the total prepayment.Results: The medical insurance costs have been effectively controlled. The completion of the cost indicators is better than the previous year, and the policy implementation of cost control is relatively stable. Conclusion:The application of the PDCA cycle can effectively control the growth of medical insurance costs and improve management performance in hospital administration of medical insurance.

the PDCA cycle method, the total Medicare Prepayment, cost control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.13

2012-3-26

郭鶯，復旦大學附屬中山醫院醫保辦主任，主要研究方向：定點醫院醫保管理。

（本欄目責任編輯：王仁先）