大豐市利用醫療專家資源加強醫保監管

大豐市利用醫療專家資源加強醫保監管

從362份住院病歷和3260個處方中，查處問題病歷和處方99份；2011年第三季度均次住院費用下降（12.2%）687.9元，拒付不符合政策規定的醫療費用360多萬元

2010年，江蘇省大豐市人社局與衛生局共同建立醫療保險醫療質量專家鑒定管理制度，從全市衛生技術人員中挑選出76名業務素質和執業品德優良的醫療骨干，組成醫療保險醫療質量專家鑒定管理隊伍，負責醫療保險醫療服務中違規行為的專業技術認定和鑒定，增強了醫療保險監管的專業性和權威性。

一、主要做法

醫療保險醫療質量專家鑒定管理制度的運作方式是:1、日常鑒定。對醫療保險信息監控系統發現的有疑問的住院信息，如住院科目、病種、醫療費用和定額等信息指標進行篩查、記錄，提供給醫療專家評審鑒定；醫療審核人員發現的與合理檢查、合理用藥、合理治療的質量要求不相一致的問題，提請醫療專家評審。2、定期組織專家進行集中質量評審。每季度組織醫療專家到定點醫療機構對醫療病歷、疾病診斷、醫囑與治療方案、檢查、處方、費用明細等資料，進行量與質的綜合評審鑒定。3、不定期組織醫療專家到醫院病房檢查質量。對醫保經辦機構在日?；闀r發現醫療違規問題，立即組織相關專家到醫院的病房進行檢查，當場對醫療診斷和檢查、用藥、治療的合理性進行分析“會診”，及時糾正違規行為。4、定期組織專家開展醫療違規典型案例剖析，在此基礎上及時召集定點醫療機構開會，加強規范服務教育，提出整改意見，防止類似問題再次發生。

為確保專家正確履行鑒定職責，人社局每年年終對醫療專家的工作情況進行考評，以保證其鑒定的公平公正。

二、實施效果

醫療質量專家鑒定管理制度實施以來取得了良好的效果。

一是能準確及時地發現違規問題。2011年，大豐市對市區部分定點醫院超定額費用進行了專家鑒定，共抽查住院病歷362份、處方3260份及相關費用清單，分別從診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療的角度進行了分析評審，準確地找出了問題：有27份病歷存在重復檢查、高檔用藥情況；49份病歷用藥指征不明，用藥與醫囑不符，有濫用藥現象；21份病歷費用清單與醫囑不符；2份病歷不遵循用藥指征。從鑒定評審統計結果看，在超定額費用的醫院，違規率最低為4%，最高達38%，其中民營醫院多于公立醫院。通過對違規行為進行進行定性與量化分析，進一步明確了醫保監管的重點，增強了監管的針對性。

二是不合理費用得到有效控制。通過專家鑒定評審，住院費用明顯下降。某家醫院2011年上半年醫?；颊咦≡?043人次，均次住院費用6345.5元，與2010年同期住院2186人次、均次住院費用5106.04元相比，分別增長39.2%、24.3%。通過開展醫療專家評審鑒定不合理醫療費用后，該院2011年第三季度醫?；颊咦≡?557人次，均次住院費用下降為5657.6元，下降了687.9元，下降率為12.2%。2011年，醫保經辦機構按專家鑒定評審結果，拒付不符合政策規定的醫療費用360多萬元，有效維護了基金安全。

三是減少了醫保拒付的矛盾。原來，醫保經辦機構對定點醫院不合理的超定額費用在認定、扣減上都很困難，經常發生矛盾。定點醫院認為，醫療定額低，醫?？蹨p的隨意性大，依據不充分，意見紛紛?，F在通過醫療專家鑒定，增強了權威性和說服力，醫療機構普遍認可。

四是壯大了醫療保險監管力量。隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，大豐市醫療保險服務對象由原來2萬多人增加到現在的22萬多人，因編制限制，醫保經辦人員仍然為20多人，且醫療專業只有2人。同時，醫療服務中的違規行為越來越隱藏，由原來的掛床住院、冒名住院、以藥換藥換物等初級違規轉變為降低標準住院、濫檢查、濫用藥、小病大治、串換病種分解定額、重復檢查等醫療技術性違規，增加了監管難度。實行醫療專家鑒定管理，不僅加強了醫保監管力量，緩解了醫保經辦人員不足的矛盾，而且提升了醫保監管的專業性和權威性，有效化解了醫保監管中矛盾，對醫療保險的可持續發展有著積極促進作用。

（大豐市人力資源和社會保障局

張遇春 朱松亞）

（本欄目責任編輯：王仁先）