明晰項目邊界 防止成本轉嫁
——探討醫療保險基金結余標準的邏輯前提

呂國營 徐麗軍

（1中南財經政法大學醫療保險研究所 武漢 430073；2中南財經政法大學 武漢 430073）

明晰項目邊界 防止成本轉嫁
——探討醫療保險基金結余標準的邏輯前提

呂國營1徐麗軍2

（1中南財經政法大學醫療保險研究所 武漢 430073；2中南財經政法大學 武漢 430073）

對于純粹的醫療保險，“略有結余”便是其基金結余的合理標準。然而，現實中的醫療保險承擔了養老保險等項目的部分功能，因此醫保基金結余標準變得復雜起來。大體而言，確定合理的醫療基金結余標準應該考慮三個方面：一是醫?；鸬慕y籌層次；二是醫療保險承擔養老保險任務的大??；三是醫療保險覆蓋的公共衛生項目。

基金結余；項目邊界；長期項目；短期項目

1 問題的提出

醫療保險基金運行應該遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。然而，“十一五”期間，各地城鄉基本醫療保險基金遠非“略有結余”，城鎮職工醫療保險基金結余尤為驚人。不論是當年結余率還是累計結余率，都已經偏離“略有結余”的要求。社會質疑隨之而來，基本醫療保險面臨巨大的社會壓力：要么降低繳費水平，要么提高醫保待遇。

學術界的研究主要圍繞兩方面進行，一是基金收入，二是基金支出。前者從改制和關閉破產企業一次性躉繳等暫時性繳費數額的激增、社會平均工資上漲導致的人均繳費絕對量的增加等方面解釋醫?；疬^量結余的形成。后者從低標準的醫保待遇、過分嚴格的醫保待遇享受條件、過分繁瑣的報銷程序、參保人口年齡結構年輕化等方面解釋基金過量結余的形成。

應該指出，改制和關閉破產企業的一次性躉繳，以及參保人口年齡結構年輕化，是“十一五”期間醫療保險擴面的階段性結果。這種現象是暫時性的，將隨著醫療保險全覆蓋的實現而消失。

究竟如何衡量醫?；鸬倪^量結余？偏離“略有結余”多遠才屬于過量結余？國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》（國發[2009]12號）規定新農合統籌基金當年結余率上限為15%，累計結余率上限為25%；人力資源和社會保障部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）規定，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余應控制在6—9月平均支付水平，上限為15個月平均支付水平。

然而，無論學術界的研究還是政府文件都忽略了一個重要問題：醫保基金結余標準不能一概而論，因為，不存在一個放之四海而皆準的結余標準。不管是政府規定的標準，還是學者們研究出來的標準，都必須回答三個問題：一是該標準是哪個統籌層次上的標準？二是醫療保險是否承擔了養老保險的任務？三是醫療保險是否覆蓋了公共衛生項目？不同的回答意味著不同的醫?；鸾Y余標準。

“略有結余”是指醫療保險基金應該保持一定的風險準備金。風險準備金率的高低取決于參保人數，參保人數越多，大數法則的作用就越顯著，醫療保險基金面臨的風險就越小。統籌層次越高，基金結余率標準就越低。

本文重點分析后面兩個問題。正確認識這兩個問題，既是制定醫療保險基金結余標準的邏輯前提，又是厘清醫療保險和養老保險的邊界、醫療保險與公共衛生的邊界的基礎，更是防范社會保障不同項目之間成本轉嫁，提高社會保障管理效率的客觀要求。其中，第二個問題最為重要。

2 醫療保險與養老保險的糾結

由養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險與生育保險等項目組成的社會保險體系中，不同險種具有不同的性質，因此，相應的基金運行所遵循的原則差異很大。醫療保險基金運行要求實行“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，而工傷保險基金運行則要求實行“以支定收，收支平衡”的原則；醫療保險基金要求“略有結余”，而養老保險基金結余在整個社會保險基金結余中占有絕對優勢。為什么醫療保險基金結余標準與養老保險基金結余標準截然不同？

原因在于，醫療保險屬于短期或當期項目，養老保險屬于長期項目。長期項目具有積累性，當期項目沒有積累性。醫療保險的職能是從橫向上分散因疾病治療而產生的財務風險；養老保險既有橫向分散風險的職能，又有縱向積累的職能。養老保險基金結余遠遠超出了風險準備金的范疇，而醫療保險基金結余僅僅屬于風險準備金。

對長期項目而言，通貨膨脹因素、投資收益率及老齡化因素至關重要，然而對短期項目而言，這三個因素則無足輕重。這是分析醫療保險基金結余標準時必須注意的一個問題。否則，可能把短期項目混同于長期項目，對醫療保險基金結余標準的研究將誤入歧途。與其考慮老齡化對醫療保險基金結余標準的影響，不如借鑒日本和德國的做法，研究如何建立長期護理保險制度。

再看個人賬戶。養老保險個人賬戶具有存在的價值，因為養老保險是長期項目，具有積累性。醫療保險個人賬戶則很難發現其存在的理由，因為醫療保險是短期項目。

上述討論的醫療保險是指純粹的醫療保險，僅僅承擔醫療保險本身的職能，不承擔其他社會保險項目的職能。果真如此，醫?；鸾Y余完全可以以“略有結余”為標準。不幸的是，現實遠非理想狀態。我國的基本醫療保險在職能上越位了，承擔了本該屬于養老保險的責任。社會保險法規定，參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，“退休后不再繳納基本醫療保險費”，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。這就把先前一些地區實行的“醫療保險承擔養老保險部分責任”的做法以法律的形式加以肯定。醫療保險便成為短期項目和長期項目的混血兒，短期項目要求基金“略有結余”，長期項目則要求基金必須有充分的積累，這便是制定醫療保險基金結余標準所面臨的根本矛盾。

如果說醫療保險承擔養老保險的部分責任，模糊了醫療保險和養老保險的邊界，那么，改制和關閉破產企業的一次性躉繳，則更加模糊了醫療保險的邊界。對于純粹的醫療保險，短期項目的性質決定了保險期內繳費人群與享受人群基本一致，當期收入與當期支出大體對應，以當期作為核算期基本上是合理的。因此，在出現明顯高于“略有結余”的基金結余時，可以用“二次報銷”的辦法提高待遇水平。這樣做既公平又合理，因為，羊毛出在羊身上。

然而，一旦醫療保險變成短期項目與長期項目的混血兒，就喪失了“通過提高醫療保險待遇降低醫療保險基金結余”的理由。原因是，第一，醫?；鸬漠斊谑杖肟赡軐谌舾赡旰蟮闹С觯皇钱斊诘闹С?；第二，形成基金結余的繳費人群可能與當期的享受人群嚴重不一致。在這種情況下，以醫保基金結余過高為借口而提高醫保待遇水平，既不公平又不合理，因為，羊毛可能出在牛身上。

從核算的角度看，作為短期項目的純粹醫療保險，由于當期收入主要用于當期支出，因此，當年基金結余率可以反映醫療保險待遇是否合理，以及醫療保險基金的管理效率。作為長期項目的養老保險就不能像醫療保險那樣核算，因為當期取得的收入對應于若干年后的支出。即便在商業保險中，醫療保險項目和養老保險項目的核算也有很大的差別，準確界定養老保險項目的利潤指標是商業保險中的一大難題。

3 醫療保險與公共衛生的糾結

關于醫療保險基金結余過高還有一種解釋：應對類似“非典”等公共衛生事件。然而，這種解釋是錯誤的。首先，“非典”等大規模的系統性風險，不是醫療保險所要解決的問題，也不是醫療保險所能解決的問題。醫療保險應對的是非系統性風險。其次，公共衛生事件應該由政府提供的公共產品來解決，醫療保險則支付醫療領域中的私人產品。對此，社會保險法有清晰的界定：“應當由公共衛生負擔的”醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

系統性的流行病、地方病都不應納入醫療保險。這就是所謂市場失靈的領域需要政府切實負起責任。政府可以通過政府采購的方式向醫療供方購買服務，也可以直接補供方。即便是高度市場化的國家，也是由政府來提供這些公共產品的。否則，便是政府缺位。

公共衛生領域以外的醫療服務，屬于私人產品，可以通過市場機制解決問題。如果政府要在這些領域發揮作用，就應該補需方而不是補供方，例如，增加對醫療保險的補貼。否則就是政府越位。

區分系統性風險和非系統性風險、公共產品和私人產品，對于厘清醫療保險的邊界，確定醫療保險基金結余標準十分重要。如果在純粹的醫療保險中滲透了系統性風險和公共產品因素，“略有結余”將不再是醫療保險基金結余的標準，醫療保險基金結余標準的確定將變得極其復雜。

4 如何確定醫療保險基金結余標準

確定合理的醫療保險基金結余標準，有兩條路可走。一條路是橋歸橋、路歸路，把醫療保險承擔的養老保險功能剝離出去。要么由政府建立一項類似于美國老年醫療照顧計劃的保障項目，從養老保險基金中支付退休人員的醫療保險費。這條路的優點是不僅簡化了醫療保險基金，恢復其短期項目的本來面目，同時能夠減少扯皮，防止成本轉嫁，降低管理成本。缺點是體制障礙和法律障礙太多。

另一條路是保持醫療保險現有的“混血兒”狀態，在醫療保險基金內部劃分長期項目和短期項目。以城鎮職工基本醫療保險為例，將用人單位和職工繳納的醫療保險費分成兩部分，一部分建立在職職工基本醫療保險基金，另一部分建立退休職工基本醫療保險基金。前者屬于短期項目，后者屬于長期項目；前者以“略有結余”為基金結余標準，后者以制定較高基金結余為標準。

[1]顧昕.中國城鄉公立醫療保險的基金結余水平研究[J].中國社會科學院研究生院學報,2010(5):53-61.

[2]黎友隆,羅順均.城鎮職工醫?；鸾Y余水平合理化研究[J].廣東經濟,2010(7):43-48.

[3]朱彪,袁長海,等.山東省部分城市基本醫療保險基金結余研究[J].中國衛生經濟,2010(1):59-61.

[4]盧馳文,王欽池.城鎮職工基本醫療保險基金結余規模控制研究[J].經濟縱橫,2010(1):47-50.

[5]周堅,陳華.新農合醫療保險基金過度結余及其優化[J].中國財政,2010(8):53-55.

[6]沈煥根,張磊.全民醫?；痖L期平衡運營面臨的問題[J].中國醫療保險,2012(2):22-25.

Clarifying the Boundary Between Different Items and Preventing Cost Transfer ——Discussions on logic behind the standard of medical insurance fund surplus

1Guoying Lv,2Lijun Xu (1Research Institute of Health Insurance, Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073;2Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073)

For medical insurance, a bit surplus is the reasonable standard. However, in reality, medical insurance takes some function of pension which makes it dif fi cult to set the surplus standard of medical insurance.Generally, we should consider three points when setting the reasonable surplus standard: fi rst, the level of fund pool of medical insurance; second, the burden of pension by medical insurance. Third, the coverage of public health by medical insurance.

fund surplus, item boundary, long-term item, short-term item

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.5

2012-4-25

呂國營，中南財經政法大學醫療保險研究所所長，經濟學博士，主要研究方向：醫療保險。