職工醫保統籌基金保障績效分析
——基于湖南省的運行實踐

呂興元 劉運良

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

職工醫保統籌基金保障績效分析
——基于湖南省的運行實踐

呂興元 劉運良

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

醫保統籌基金是保障職工住院和門診大病基本醫療需求的主體。湖南職工醫保統籌基金在保住院和門診大病上發揮了重要作用，取得了較好的績效。進一步提升保障績效要改革支付制度，加強醫療服務監管，加快推進醫藥衛生配套改革。

統籌基金；住院；門診大病；績效

城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合，統籌基金是職工醫保基金的主體，主要用于支付住院和門診大病醫療費，其保障能力直接決定職工醫保的整體保障績效。本文通過分析湖南歷年職工醫保統籌基金支出及實際效果，為深化醫保改革，提升保障績效提供參考依據。

1 統籌基金支出情況

1.1 統籌基金歷年支出

隨著醫療保險覆蓋范圍持續擴大，參保人數增加，基本醫療需求因有基本保障而得到釋放，統籌基金支出不斷增加。從2000年—2011年底，全省職工醫保統籌基金已累計支出315.7億元（見表1）。

1.2 統籌基金保障住院和門診大病的支出

住院醫療支出占統籌基金總支出的90%左右，統籌基金在保障住院和門診大病兩方面的支出之比維持在9：1左右（見表2）。

1.3 統籌基金保障在職和退休人員就醫的支出

2005-2011年，統籌基金在保障在職和退休人員住院和門診大病方面的支出比從4：6逐步上升到3：7。一方面，表明退休人員年老多病，符合疾病的發生規律；另一方面，表明人口年齡結構趨于老齡化（見表 3）。

1.4 統籌基金在各級定點醫療機構的支出

統籌基金在三級、二級和基層醫療機構的支出成倒“金字塔”型，顯示由于醫療資源布局配置欠合理，參保人員就醫過度向上級醫療機構集中（見表4）。

表1 2000-2011年職工醫保統籌基金支出情況

表2 2005-2011年職工（在職退休人員）醫保統籌基金支出情況

表3 2005-2011年職工醫保統籌基金在職退休人員支出情況

表4 2005-2011年職工醫保統籌基金定點醫療機構支出情況

2 住院、門診大病保障情況

2.1 住院保障

統籌基金在保障職工住院醫療方面取得了顯著成效：2000年以來，累計住院近700萬人次，平均享受待遇面為9.56%，次均住院費用增長2.44倍，同期個人負擔從2001年最高33.62%下降到2011年的22.54%，降低11個百分點（見表5）。

2.2 門診大病保障

統籌基金累計保障門診大病患者2.8萬多人，平均人均補助2229元，個人負擔從2005年的27.67%下降到2011年的22.04%，降低5.6個百分點（見表6）。

3 小結與建議

分析顯示，湖南省城鎮職工基本醫療保險統籌基金較好地發揮了保住院、保大病的作用，不僅保障了參保人員的基本醫療需求，而且在保障的公平性、待遇水平和醫療資源的利用上都取得較好的績效。這主要是醫療保險本身的政策和管理效應：一方面，提高統籌基金支付標準，如住院起付線一直維持在醫保啟動初期的標準，逐步提高最高支付限額（目前已達到全省職工年平均工資的6倍），提高共付段的統籌支付比例，擴大門診大病納入統籌支付的范圍（從24個病種增加到35個病種）等；另一方面，探索創新經辦管理，如探索參保人員住院醫療費用自負封頂機制；參與醫保藥品、醫用材料的招標配送，發揮醫療保障對醫療費用的監控作用；強化定點醫療機構和協議藥店的動態管理；積極探索實行單病種管理、總額預付結算等多種有效的費用結算方式；實施內置材料網上集中招標采購和特殊病種門診用藥定點配送制度等。但是，提升統籌基金的保障績效不能只依靠醫療保險本身，更需要與之相關聯的醫療衛生和醫藥流通領域同步改革和協調配合，否則，醫療保險的政策、管理效應就會遞減。鑒于此，擬提出以下建議：

表5 2000-2011年湘職工醫保住院保障情況

表6 2005-2011年湘職工醫保門診特殊慢性病保障情況

3.1 完整系統地推進醫療保險支付制度改革

在對醫療服務合理分類的前提下，抓住總額預算、支付方式和結算辦法三個環節，變按項目付費為按總額預付、按病種、人頭、服務單元等多種付費方式，引導醫療機構主動控制成本。充分發揮醫保經辦的團購優勢，引入談判機制，逐步實現由醫保經辦機構與公立醫院通過談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，推動醫療機構降價提效，減少醫保支付不合理、無效的費用。

3.2 完善支付政策，引導參保人員合理選擇醫療機構就醫

醫保支付政策進一步向基層醫療機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導參保人員常見病、小病下沉基層，促進分級診療制度形成。

3.3 建立醫保對統籌區域內醫

[1]王東進.把提升保障績效放到更加突出的位置[J].中國醫療保險,2011, 32 (5):6-9.

[2]“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案(國發[2012]11號)[E].2012.療費用增長的制約機制

制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，將醫療機構次均(病種)醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫保分級評價體系。

3.4 強化醫療服務監管

加強協議管理和分級管理，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，制止開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為。嚴格基本醫保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核。加大對騙保欺詐行為的處罰力度。

3.5 推進醫療資源結構優化和布局調整

科學制定區域衛生規劃，明確省、市、縣級衛生資源配置標準。鼓勵各地整合轄區內檢查檢驗資源，促進大型設備資源共建共享。加強醫療服務體系薄弱環節建設，優先支持基層以及老少邊窮等醫療資源缺乏地區發展。

3.6 提高基層醫療衛生機構服務能力

繼續支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設。進一步規范基層醫療衛生機構用藥行為。建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點，提高基層醫療衛生機構門急診量占門急診總量的比例。

Hunan Medical Insurance for Urban Workers, and Safeguard of Fund Performance Analysis

Xingyuan Lv, Yunliang Liu (Hunan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association , Changsha ,410004)

Medical insurance fund is to protect workers in inpatient and outpatient serious basic medical needs of the body. Hunan employee medical insurance fund in the security inpatient and outpatient serious plays an important role, obtains better performance. To further enhance the security performance need to deepen the reform of payment system, strengthen the supervision of medical service, accelerate advance medical reform.

pooling funds, hospitalization, outpatient serious, achievents

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.7

2012-4-9

呂興元，湖南省醫療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：社會保障理論與政策研究。