氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛的臨床觀察

栗曉鶯 齊玲 魏華 盧山 劉蓮娟 李娟

氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛的臨床觀察

栗曉鶯①齊玲①魏華①盧山①劉蓮娟①李娟①

目的：探討氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛的臨床療效及安全性。方法：回顧筆者所在醫院收治的不穩定型心絞痛患者的臨床資料，根據用藥方法不同分為觀察組和對照組，對照組患者給予硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規治療，治療組患者在常規治療基礎上加用氯吡格雷聯合辛伐他汀治療，比較兩組的臨床療效、不良反應、血脂水平及心血管事件發生情況。結果：經過4周的治療，觀察組患者顯效率及總有效率均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組TC、LDL-C水平較治療前明顯下降(P<0.05)，而對照組治療前后TC、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者在治療過程中未出現不良反應；觀察組在治療過程中有1例出現肝功能異常，1例出現惡心、嘔吐，均在對癥處理后恢復正常。所有患者均接受6個月~2年隨訪，觀察組心絞痛復發再住院率和心肌梗死發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：常規治療基礎上應用氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛臨床療效顯著，明顯減低了患者遠期不良心血管事件的發生率，且用藥方法簡便易行，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

氯吡格雷； 辛伐他汀； 不穩定型心絞痛； 療效； 血脂； 心血管事件

不穩定型心絞痛是一組介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床癥候群，是急性冠脈綜合征(ACS)的重要病理形式，其臨床表現具有多樣性和不穩定性，患者往往臨床癥狀嚴重，病情發展迅速，很容易發生急性心肌梗死甚至猝死。因此，對不穩定型心絞痛進行早期正確的診斷和及時有效的治療顯得尤為重要。常規給予硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療雖然能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但遠期療效及預防心腦血管事件發生效果并不理想。筆者所在醫院近年來在常規治療基礎上加用氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛取得了良好的效果，現與以往經常規治療患者的臨床療效、不良反應及心血管事件發生等情況進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2010年12月筆者所在醫院收治的102例不穩定型心絞痛患者為研究對象，所有患者均經詳細查體、病史采集及相關輔助檢查而明確診斷，均符合2000年ACC/AHA制定的不穩定型心絞痛的診斷標準[1]，心絞痛分級按1972年加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCS)[2]。按治療方法的不同分為觀察組(60例)和對照組(42例)。觀察組男36例，女24例，年齡36～76歲，平均(52.6±10.5)歲，病程2周～20年，平均(3.6±2.3)年；初發勞力型心絞痛10例，惡化勞力型心絞痛16例，自發型心絞痛14例，混合型心絞痛12例，變異型心絞痛8例；心絞痛Ⅱ級38例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例。對照組男25例，女17例，年齡37～74歲，平均(51.9±11.2)歲，病程1周～20年，平均(3.4±2.5)年；初發勞力型心絞痛8例，惡化勞力型心絞痛12例，自發型心絞痛11例，混合型心絞痛7例，變異型心絞痛4例；心絞痛Ⅱ級27例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。兩組患者既往均無藥物過敏史、嚴重肝腎功能損害、甲狀腺功能減退、新近心肌梗死及腦血管意外等病史，且在性別、年齡、病史、心絞痛類型及分級等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者入院后根據病情給予硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規治療。觀察組在對照組治療基礎上加用氯吡格雷75 mg/次，1次/d，辛伐他汀20 mg/次，1次/晚，口服。兩組患者均給予4周的治療。治療4周后觀察臨床療效、不良反應情況，并進行6個月~2年的隨訪，觀察心血管事件的發生情況。

1.3 療效評價標準 顯效：心絞痛基本消失，心絞痛分級改善2級或2級以上，心電圖恢復正常或缺血性ST段下移明顯明顯改善；有效：心絞痛基本消失，心絞痛分級改善1級，心電圖缺血性ST段下移有所改善；無效：患者癥狀無明顯改善，心電圖改變不明顯。總有效率=(顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料比較采用字檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 經過4周的治療，觀察組患者顯效率及總有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 血脂水平比較 治療4周后，觀察組TC、LDL-C水平較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組治療前后TC、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療前后血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者的治療前后血脂水平比較(±s)

*與治療前比較，P<0.05；△與對照組治療后比較，P<0.05

組別 時間 TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L)觀察組(n=60) 治療前 6.12±1.11 3.46±0.92治療后 5.07±0.93*△ 2.75±0.84*△對照組(n=42) 治療前 6.07±1.06 3.44±0.90治療后 6.10±0.98 3.42±0.92

2.3 不良反應 對照組患者在治療過程中未出現不良反應；觀察組過程中有1例出現肝功能異常，1例出現惡心、嘔吐，均在對癥處理后恢復正常。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 隨訪 所有患者均接受6個月~2年隨訪，對照組心絞痛復發再住院13例(31.0%)，發生心肌梗死6例(14.3%)；觀察組心絞痛復發再住院8例(13.3%)，發生心肌梗死2例(3.3%)，觀察組再住院率和心肌梗死發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

動脈粥樣斑塊破裂并伴有不同腔內血栓形成是不穩定型心絞痛的主要病理變化，臨床研究顯示，ACS是動脈粥樣硬化斑塊不穩定、破裂以及炎癥加速的過程[3]，如經強化治療能使癥狀迅速緩解，相關的冠脈病變穩定，病情向穩定型心絞痛轉化，預后得到改善；若治療不及時，病情進展，有可能惡化為AMI或猝死。因此，不穩定型心絞痛治療的目標是解除或緩解心絞痛癥狀，預防AMI和猝死的發生。以往硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規治療對解除冠脈痙攣，增加供血，降低斑塊壁應力、組織破裂，減輕或溶解血栓均有一定的作用，但不能從根本上穩定斑塊，防治破裂。高脂血癥是冠心病的一個獨立危險因子，降脂治療無疑使患者直接受益。他汀類藥物改善心血管疾病患者預后的降脂作用及其在ACS中發揮的穩定斑塊等非降脂作用正日益受到重視[4]。近年來的臨床試驗和基礎研究表明，他汀類除肯定地降低TC、LDL-C外，還具有獨立于降脂作用之外的非降脂作用機制，即具有明顯的抗炎、穩定動脈粥樣斑塊、改善血管內皮功能以及抗氧化等作用[3，5]。辛伐他汀是MG-CoA還原酶的競爭性抑制劑，也是膽固醇生物合成初期階段的限速酶，可逆性地抑制HMG-CoA還原酶，從而抑制膽固醇的生物合成。有研究結果提示，辛伐他汀治療ACS患者3 d后能有效對ACS患者血漿炎癥因子水平加以控制[6]，6周后能使TC、LDL-C明顯降低[7]，且安全有效；還有臨床研究顯示，接受他汀治療組患者臨床冠脈事件減少了30%~40%，提示其對穩定斑塊具有重要的臨床價值[8-9]。氯吡格雷是一種新型的抗血小板聚集藥物，其作用機制是通過選擇性的抑制ADP與血小板膜受體的結合，使與之相關的纖維蛋白原與糖蛋白受體無法結合。另外氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，不可逆地抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。配合常規治療中的阿司匹林使用，能通過不同途徑抑制血小板聚集，發揮協同作用，更有效地預防血栓形成，改善冠脈血流量和心肌缺血，從而達到降低心肌梗死發生率和猝死率的目的。本研究中觀察組患者在常規治療基礎上加用氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛，臨床癥狀緩解效果明顯優于常規治療，且遠期心血管事件發生率明顯低于常規治療，且并未增加不良反應發生率，與以上的有關研究結果類似，證明了氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛有著良好療效及安全性。

綜上所述，在硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規治療基礎上應用氯吡格雷聯合辛伐他汀治療不穩定型心絞痛臨床療效顯著，明顯減低了患者遠期不良心血管事件的發生率，且用藥方法簡便易行，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

[1] ACC/AHA.Guideline for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction[J].AM Coll Cardiol，2000，36(1)：970-1056.

[2] 葉任高.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2006:30.

[3] 陳灝珠，楊新春，鄒陽春，等．急性冠脈綜合征基礎與臨床[M]．北京：人民軍醫出版社，2003：326．

[4] 諸駿仁.血脂異常防治研究的現狀與展望[J].中華心血管雜志，2002，30(11)：641-642.

[5] 馮寧，陸國平，張曼玲，等．西立伐他汀抑制單核細胞基質金屬蛋白酶及組織因子的表達及活性[J].中華心血管病雜志，2001，29(7)：424-427．

[6] 朱建華.不同劑量辛伐他汀對急性冠脈綜合征患者幾種炎癥因子的影響[J].中華心血管雜志，2004，32(11)：972-976.

[7] 曾群英.兩種劑量辛伐他汀在急性冠脈綜合征早期應用的療效和安全性臨床研究[J].中華心血管雜志，2004，20(32)：967.

[8] 全國繼續醫學教育委員會.心血管疾病診療進展[M].長春：長春出版社，2001：123.

[9] 孫鐵.辛伐他汀與曲美他嗪聯用治療不穩定型心絞痛的臨床觀察[J].中國現代醫生，2010，48(21)：58-59.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.018

①新疆哈密地區中心醫院 新疆 哈密 839000

栗曉鶯

2012-04-24) (本文編輯：連勝利)