心臟再同步化治療慢性心力衰竭療效觀察

趙琳 蔡柳燕 李立鵬 陳素芹

心臟再同步化治療慢性心力衰竭療效觀察

趙琳①蔡柳燕①李立鵬①陳素芹①

目的：觀察心臟再同步化治療(CRT)慢性心力衰竭的臨床效果。方法：7例慢性心衰患者接受CRT治療，隨訪術后1、3、6個月的心功能級別、6 min步行距離、BNP及超聲各參數的變化，并與術前各指標相比。結果：植入CRT后心功能級數、6 min步行距離及BNP在術后一個月即可顯現出來(P<0.01)。LVEF、LVEDD、QRS時相在術后3個月時出現改善(P<0.05)，在6個月時這種改善更加明顯(P<0.01)。結論：在心功能III-IV級的慢性心衰患者中使用CRT可逆轉左心室重構，減輕臨床癥狀，提高運動能力，改善生活質量。

心臟再同步化治療； 心力衰竭； 療效

慢性心力衰竭是各種心臟病的終末階段及主要死因，晚期心衰藥物治療效果不理想。近年來，心臟再同步化治療(CRT)在慢性心衰的非藥物治療中取得了令人鼓舞的結果[1]。本文通過7例CRT治療慢性心力衰竭術前、術后臨床指標的比較，評價這一新興技術在慢性心衰患者中的療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2011年10月在筆者所在醫院心內科住院接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者7例，其中男5例，女2例，平均年齡(69.57±5.26)歲，缺血性心肌病4例，擴張性心肌病3例。入選患者均符合:LVEF≤35%；左室舒張末內徑(LVEDD)>55 mm；竇性心律；QRS增寬(≥120 ms)；NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級的癥狀性心力衰竭患者，以上患者均接受了充分的抗心衰治療。所有患者入院后常規行血液生化、心電圖、心臟彩超等檢查，記錄原始資料，包括心功能級數、6 min步行距離、QRS時相，LVEF、LVEDD及BNP，并在植入CRT后1、3、6個月進行隨訪，并將上述參數一一記錄。所有患者在接受CRT之前均經過1年以上的充分心衰藥物治療。

1.2 起搏器植入方法 所有患者均選用起搏器型號為Medtronic 8042。在局麻下行左鎖骨下靜脈穿刺，通過冠狀靜脈導引系統進行逆行冠狀靜脈竇造影，了解冠狀靜脈竇及分支血管走形。經冠狀靜脈竇植入左心室電極(為左心室側或后靜脈)，測試左心室起搏閾值，并記錄左心室電圖及體表心電圖。再用常規方法植入右心房、右心室電極，分別測試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。退出冠狀靜脈導引系統，固定電極導線，三根電極導線與脈沖發生器連接且植入皮下囊袋內。

1.3 觀察指標 CRT治療后第7天在超聲心動儀指導下調整起搏器參數，進行房室及室間延遲優化。分別在術后1、3、6個月對CRT患者心功能、活動耐力及室壁運動協調性進行評估，包括心功能分級、6 min步行距離、心電圖QRS時限、BNP、超聲心動儀檢測參數LVEF、LVEDD。

1.4 統計學處理 運用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量數據資料以(±s)表示，數據比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效評估 隨訪期間患者心功能均有不同程度提高，心功能由術前III~IV級升至I~III級，6 min步行距離提高、BNP指標明顯下降(P<0.01)，以上改善在術后一個月時即可顯現，說明植入CRT后短期內病人活動耐力即可明顯增大，生活質量提高。

2.2 心室協調性評估 心電圖及超聲心動儀參數比較可見：術后1個月，QRS時限、LVEDD有所減少趨勢，但與起搏前比較差異無統計學意義(P>0.05)；LVEF也有上升趨勢，但與起搏前比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，QRS時限、LVEDD的下降及LVEF的提升與起搏前比較差異有統計學意義(P<0.05)；而以上差異在術后6個月時更為明顯(P<0.01)，見表1。說明CRT治療可改善慢性心衰患者左右心室收縮活動的不同步并可逆轉心室重構。

表1 7例CRT治療前后觀察指標參數比較

3 討論

慢性心力衰竭到目前仍舊是心臟病學亟待解決的難題之一，心電-機械失同步化在慢性心衰的發病機制中扮演重要角色。慢性心衰患者心肌發生重構，正常心肌組織被纖維組織取代，甚至影響心臟傳導系統，心臟擴大及電傳導阻滯，造成心臟正常泵功能運動的不協調，即心臟失同步化。心臟失同步化表現在房室失同步收縮及室間、室內不同步收縮，使舒張期充盈時間減少、二尖瓣返流導致每搏輸出量減少、LVEF及心排血量下降，以及室壁張力增加。有研究報道，在充血性心力衰竭的晚期，約有50%患者存在左束支傳導阻滯，造成心室間傳導延遲，而這種延遲越長對患者的不良影響越大，由此形成惡性循環，加速疾病的進程[2-3]。雖然CRT不能從根本上解除心衰的病因、增加心肌收縮力，但它可以通過雙心室起搏使心臟各部位心肌電機械活動同步化，增加心臟做功效率，并通過抑制心臟的心室重構，從而改善心功能，提高生存率[4]。

在本文中可觀察到在慢性心力衰竭患者中行CRT治療可使心臟電機械再同步，使患者短期內臨床癥狀明顯減輕，活動耐力逐漸提高，并隨著時間延長，左室舒張末期內徑逐漸減小，LVEF逐漸提高，得出CRT可逆轉心室重構改善預后。BNP是一種主要在心室肌分泌的一種神經激素，其高低可直接反應心室容量負荷及壓力負荷的高低，不僅可以作為診斷、判斷慢性心衰療效的臨床指標，甚至可作為一種心臟性猝死的獨立預測因素，因此，可將BNP作為CRT治療慢性心衰的一種評價方法。在本文中可觀察到植入CRT后BNP較術前下降，即CRT可改善慢性心衰的神經內分泌紊亂，改善預后。減少心源性死亡。但由于本研究樣本量小，隨訪時間較短，未對行CRT后的長期療效、預后、死亡率以及再住院率作出評價。在某些臨床觀察中發現20%~30%的CRT患者存在無應答現象[5]，近年來隨著心臟電生理及起搏技術的發展，發現術前明確心室機械不同步的程度及左室電極安放的位置是CRT的療效的重要因素。理論上最佳的左室電極起搏位置是心肌收縮最延遲的部位，有研究顯示，組織多普勒可以準確地確定收縮最延遲的位置，并可以直觀地評價心室機械運動的同步性。組織多普勒成為輔助心電標準指導病例選擇以及更好地達到心臟再同步化，減少CRT無應答的良好技術[6]。還有學者嘗試通過左室內膜刺激使心臟再同步化，也取得了一定療效[7]。

近期，CRT被逐漸應用于一些心功能I~II級的輕微或無癥狀左心功能障礙患者，發現其臨床癥狀減輕、左室功能提高及左室內徑減少，推斷CRT可阻斷這類患者自然病程進展，但仍需大規模臨床研究進一步確認。

目前，多個臨床試驗證實CRT能夠改善慢性心衰患者心臟收縮的同步性，逆轉心室重構，減輕臨床癥狀，提高生活質量，還可降低住院率及死亡率。但每位患者的情況不盡相同，存在個體差異，這就要求臨床醫生掌握好CRT適應證，對患者個體情況進行充分評估，優化心臟再同步化治療慢性頑固性心衰的策略，如術前了解心室收縮不同化程度、左室電極的最佳位置及術后起搏參數的調整等。

[1] 王金龍，王冬梅.心臟的電-機械活動與心臟再同步化治療[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2010，25(8):540-543.

[2] Leclercq C，Kass，D A.Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac resynchronization[J]. J Am Coll Cardio，2002，39(2):194-201.

[3] Volker K， Lamp B， Hansky B， et al.Worldwide experience with a defibrillator with biventricular pacing， the Insync ICD TM model 7272[J].Circulation，2000，120(1):761.

[4] Gras D，Leclercq C，Tang A S，et al.Cardial resynchronization in advanced heart failure，the multicenter Insync clinical study[J].Eur J Heart Fail，2002，4(3):311-320.

[5] 程中偉，方全.心臟再同步化治療的研究進展[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2010，24(6):540-543.

[6] Macias A， Gavira J J， Alegria E， et al.Effect of the left ventricular pacing site on echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony in patients receiving cardiac resynchronization therapy[J].Rev Esp Cardiol，2004，57(2):138.

[7] 陸錚，汪芳.左室內膜刺激心臟再同步化治療的研究現狀[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2012，26(1)：81-82.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.022

①河南省洛陽市第三人民醫院 河南 洛陽 471002

趙琳

2012-05-22) (本文編輯：連勝利)