急性膽囊炎手術治療86例臨床分析

羅文 黃小林 李遠 曾栗

急性膽囊炎手術治療86例臨床分析

羅文①黃小林①李遠①曾栗①

目的：探討急性膽囊炎手術治療的時機選擇與手術方式。方法：對2007年1月-2012年3月筆者所在醫院住院并予手術治療的急性膽囊炎患者86例的病歷資料進行回顧分析。結果：治療組在手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、并發癥發生率方面明顯優于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 對急性膽囊炎的治療應持積極的態度，發病48 h以內早期行腹腔鏡膽囊切除術安全可行，預后較好。

急性膽囊炎； 手術； 腹腔鏡膽囊切除術

隨著人們生活水平的提高，飲食習慣的改變，急性膽囊炎的發病率逐漸升高，特別是城市居民，成為臨床常見的急腹癥之一。急性膽囊炎的治療以前以保守治療為主，近幾年來多主張手術治療。但手術的早晚與預后有一定的關系[1]。筆者統計本院2007年1月-2012年3月收入住院并予手術治療的急性膽囊炎病患者86例的病歷資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，男29例，女57例，年齡17~85歲，病程3個月~19年，發病后到醫院就診時間1~182 h。急性結石性膽囊炎59例，急性非結石性膽囊炎9例，合并膽總管結石16例，合并膽源性胰腺炎2例。發病48 h以內并行腹腔鏡膽囊切除術(LC)者31例。

1.2 方法 隨機將發病48 h以內并行LC的31例患者作為治療組，其余55例超過48 h手術治療(LC以及開腹膽囊切除術)者作為對照組。分別統計手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、并發癥(切口感染、墜積性肺炎、膽管損傷、膽漏、死亡)發生率。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1對數據進行統計學處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、并發癥發生率情況見表1。治療組在手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、并發癥發生率明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對急性膽囊炎的治療應持積極的態度，發病48 h以內早期行腹腔鏡膽囊切除術十分必要。

表1 兩組患者手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、并發癥發生率情況

3 討論

急性膽囊炎是膽囊發生的急性細菌性和(或)化學性炎癥，分為結石性和非結石性急性膽囊炎。是一種病情兇險、并發癥多、死亡率高、治療棘手的外科常見急腹癥。盡管有保守治療、手術治療、綜合治療等多種治療方法，但死亡率仍高達5%[2]。近幾年來，急性膽囊炎的手術治療、個體化綜合治療、微創技術的應用，降低了死亡率，縮短了病程，被越來越多的外科醫生所認可。早期診斷與治療是預防各種并發癥、改善預后的關鍵。但在手術時機、手術方式上仍存在較大的分歧。本文以發病48 h為分界，首選LC，在手術時間、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率方面進行分析表明，對急性膽囊炎的治療應持積極的態度，發病48 h以內早期行腹腔鏡膽囊切除術十分必要。但也有學者以36 h或72 h為分界進行分析[2]。

術前應對患者局部及全身情況進行充分的了解，包括年齡、性別、此次患病時間及輕重程度、既往反復發作次數、既往手術史、伴有的各系統基礎疾病、本次治療經過及轉歸以及術前輔助檢查結果。術前盡量予以消炎、保護各大器官功能、糾正紊亂內環境、處理合并疾病以降低手術風險。

對發病48 h以內腹膜炎較輕、既往無上腹部手術史、患者一般情況較好者，首選經腹腔鏡膽囊切除術。手術采用頭高腳低位，左傾150°，三孔法，氣腹壓力8~12 mm Hg。膽囊張力太高者先行膽囊底部穿刺減壓。解剖Calot三角，對可疑管道不要盲目鉗夾，順逆結合法剝離膽囊，對粘連嚴重、局部病理改變致解剖不清者可先取出結石、分塊切除或者大部分切除膽囊、電凝破壞殘留膽囊黏膜，甚至可以直接僅行膽囊造口術。不要太強調膽囊動脈、膽囊管“骨骼化”。如果膽囊頸部緊貼膽總管，水腫嚴重，可用鈍性器械沿膽囊漿肌層內鈍性剝離。膽囊管短粗炎癥過重鈦夾鉗閉困難者可先用7-0絲線結扎后再鈦夾鉗閉或者直接雙重絲線結扎。既往有黃疸或者胰腺炎病史、術前B超示膽囊管直徑>0.3 cm伴多發小結石、膽總管直徑>0.8 cm、術中發現膽囊管粗短者、術前肝功能檢查明顯異常、懷疑有膽道梗阻者，均應行術中膽道造影。證實有膽總管結石或者梗阻者中轉開腹或者膽道鏡手術。膽囊床徹底電凝止血，炎癥重或者術中漏膽者沖洗后肝下間隙放置血漿引流管一根。

對于病程超過48 h、體質差、全身中毒癥狀重、合并嚴重心肺疾病、合并膽道與胰腺疾病、有上腹部手術史者原則上主張行開腹膽囊切除術。首選順逆結合法，膽囊床徹底止血，不必縫合膽囊床。病程超過10 d的急性膽囊炎，已達亞急性期，大多數膽囊壁堅韌，失去正常的解剖層次，原則上保守治療。合并膽道梗阻者宜早手術，但重癥急性膽管炎無充分術前準備，早期手術死亡率增高[3]。膽源性胰腺炎目前均以保守治療為主，但爆發性膽源行胰腺炎經治療8~12 h出現腹腔高壓、病情危重、伴有感染者應早期手術，過分延期會增加死亡率。

對老年人急性膽囊炎，既要慎重對待又要積極。老年人急性膽囊炎具有以下特點：對炎癥的應急反應和痛覺反應輕，臨床表現不典型；病情進展迅速，易出現膽囊化膿、穿孔、化膿性膽管炎；老年人常合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病，易發生休克和MODS，保守治療常難以逆轉病理改變；易合并膽囊癌?；颊呒捌浼覍俪Ｒ蝾櫦苫颊吣挲g大、手術風險高而選擇保守治療，反而延誤病情，增加患者的痛苦和危險。對老年急性膽囊炎患者治療，應采取以手術治療為主的積極態度，把握好手術時機，充分做好圍手術期的準備和處理，選擇合適的手術時機和手術方式。術中要充分提高手術技巧，嚴格控制感染，密切監護，最大程度減少并發癥的發生，降低病死率。年齡不是手術的決定性因素。一旦確診，除了少數全身情況極差不能耐受手術、麻醉和有明顯的手術絕對禁忌證外，均應當爭取早期手術治療，可降低死亡率，縮短住院時間[4]。術中遵循一切從簡、以最短的時間、最簡單的方法解決危及患者生命的問題[5]。對于少數體況極差、風險極大者則可以分期手術，先僅行穿刺膽囊造瘺或者局部麻醉開腹膽囊造瘺，二期行膽囊切除術[6]。

急性膽囊炎，在術前應高度重視。在術中熟練、耐心、細致的操作以及對術中異常情況的正確處理的前提下，早期LC是安全可行的。認真辨清膽囊三角區解剖關系、充分術前準備是LC成功的關鍵。

[1] 孫勇，陳昌生，陳峰.腹腔鏡膽囊切除術并發肝外膽管損傷的診治 [J].中國微創外科雜志，2007，7(2):109.

[2] 韋韡，徐立江.急性膽囊炎手術治療時機選擇與并發癥發生幾率分析[J].吉林醫學，2011，32(27):5652-5653.

[3] 項燦宏，周雷，馬仁.經皮經肝膽囊穿刺引流術和延期的腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎[J].中國微創外科雜志，2007，7(5):452.

[4] 王鐵軍.老年急性膽囊炎手術治療65例臨床分析[J].中國民族民間醫藥雜志，2011，20(21):95.

[5] 張巖，房守軍，鄭玉強.老年急性膽囊炎手術治療65例臨床分析[J].按摩與康復醫學，2011，2(11):95.

[6] 毛子林，陳獻盛.膽囊大部切除治療老年人急性膽囊炎的臨床體會[J].中國現代醫生，2010，48(35):146，154.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.078

①四川省古藺縣人民醫院 四川 古藺 646500

羅文

2012-04-19) (本文編輯：車艷)