MR指導下急性腦梗死不同時間窗靜脈溶栓的療效觀察

陸練軍

MR指導下急性腦梗死不同時間窗靜脈溶栓的療效觀察

陸練軍①

目的：觀察在MR灌注影像指導下，重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈內溶栓治療不同時間窗急性腦梗死的療效及并發癥。方法：分別對21例發病后4.5 h內和33例4.5~9 h內頭顱MR灌注和彌散不匹配區域≥20%的急性缺血性腦梗死患者行靜脈內r-tPA溶栓治療，觀察治療前后NIHSS評定神經功能恢復狀況，治療后和隨訪期用Barthel指數評價臨床療效。結果：不同時間窗內的r-tPA溶栓靜脈治療后NIHSS的評分均有明顯改善，臨床療效明顯。結論：在MR的PWI/DWI不匹配區域≥20%的情況下，大腦中動脈供血區腦梗死4.5 h內和4.5~9 h兩個時間窗，用r-tPA靜脈溶栓均安全有效。

MR； 急性腦梗死； 靜脈溶栓

腦梗死是由于腦動脈粥樣硬化、血管內膜損傷等因素，使局部血栓形成，進而造成腦動脈管腔狹窄或堵塞，從而產生臨床神經功能缺損。急性腦梗死是嚴重危害人類健康的疾病之一。靜脈內溶栓治療被越來越多的研究證實可以提高血管再通率[1]，是急性腦梗死最有效的治療方法之一。重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)是目前唯一被FDA批準用于急性腦梗死的溶栓藥物，但時間窗被限定在4.5 h以內。本研究利用頭顱MR的灌注(PWI)和彌散(DWI)不匹配情況，觀察4.5 h內和9 h內兩個時間窗之間，r-tPA靜脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2011年12月，經本院腦中風綠色通道急診入院的急性MCA區腦梗死患者82例，符合入選標準的54例，年齡44~75歲，平均63.8歲，其中男32例，女22例。33例患者有高血壓病史，2例有房顫病史，9例有糖尿病史，3例有TIA史，5例有陳舊性腦梗死病史。所有病例行急診頭顱CT掃描和綠色通道頭顱MR檢查并給予NIHSS評分，同時常規檢測血常規、PT、APTT、纖維蛋白原、血糖、腎功能和電解質。分組結果4.5 h時間窗內21例，4.5~9 h 33例。

1.2 納入排除標準

1.2.1 入選標準 (1)年齡18~80歲；(2)臨床考慮為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損，如語言、運動功能、認知、凝視障礙，視野缺損和視覺忽視；(3)卒中癥狀持續至少30 min，治療前無明顯改善，且發病時間窗在9 h內；(4)NIHSS評分>4分；(5)累及半球的PWI異常灌注區最大直徑>2 cm；(6)PWI/DWI不匹配區域≥20%。

1.2.2 排除標準 (1)昏迷或嚴重的卒中(NIHSS>25分)；(2)發病時有癲癇發作；(3)3個月內有卒中史或既往卒中史并有后遺癥；(4)目前或既往6個月內有顯著出血性疾病；(5)已知或懷疑顱內出血(包括蛛網膜下腔出血)；(6)嚴重的中樞神經系統損害的病史；(7)細菌性心內膜炎、心包炎；(8)已證實的消化性潰瘍(3個月內)或嚴重的肝臟疾病；(9)妊娠期或哺乳期者；(10)動脈瘤、動靜脈畸形或具有增加出血危險性的腫瘤；(11)實驗室檢查血小板計數<100 000/mm3或肌酐超過正常范圍或血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(12)積極降壓治療后血壓仍未得到控制(收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg)；(13)DWI異常范圍>1/3MCA供血區或PWI提示無灌注異常。

1.3 方法 r-tPA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。根據劑量計算表計算總劑量。將總劑量10%在注射器內混勻，緩慢靜推，持續1 min。將剩余的90%使用輸液泵靜脈滴注，1 h滴完。24 h內嚴密監測患者心率、血壓、血氧飽和度、神志、瞳孔和四肢肌力等情況，并作神經功能評分(NIHSS)。24 h后如無出血，常規口服阿司匹林300 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，1周后阿司匹林劑量改為100 mg/d。

1.4 觀察項目 所有患者24 h后復查頭顱CT及MR，7 d復查頭顱MR。1周后復查血常規、PT、APTT、纖維蛋白原、血糖、肝功能、腎功能、血脂。所有患者隨訪3個月。

1.5 療效評定標準 54例患者均于治療前、溶栓后24 h和7 d采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)各評分1次，觀察神經功能恢復情況。溶栓后7 d和3個月用Barthel指數(BI)評定生活質量和臨床療效。臨床治愈：Barthel指數100分，可正常上班或參加勞動者；顯效：Barthel指數>80分，生活可以自理者；有效：Barthel指數>50分，治療后病情有明顯進步者；無效：Barthel指數<50分，治療后病情無明顯改善或惡化者。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，兩組比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結果見表1，PWI/DWI不匹配區≥20%情況下，r-tPA靜脈溶栓在4.5 h時間窗內和9 h時間窗內，都顯示神經功能的明顯改善。4.5 h內時間窗21例患者中，臨床治愈5，顯效7例，有效3例，無效6例，總有效率71.4%；9 h內時間窗33例中，臨床治愈6例，顯效9例，有效7例，無效11例，總有效率66.7%。4.5 h內時間窗溶栓患者出現牙齦出血1例，癥狀性顱內出血1例；9 h內時間窗中有癥狀性顱內出血1例。見表1。

表1 r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結果(±s)

表1 r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結果(±s)

*與溶栓前比較，P<0.05

時間窗 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 4.5 h內(n=21) 11.35±6.32 9.32±5.85* 7.36±6.39* 9 h內(n=33) 12.83±5.46 10.78±6.77* 8.45±5.41*

3 討論

自美國國立神經疾病和卒中研究所(NINDS)臨床試驗證實發病3 h內采用r-tPA溶栓治療急性腦梗死療效確切，迅速被美國FDA批準應用于臨床，超早期溶栓治療已經成為急性腦梗死的一個標準治療方法[2-3]。目前的指南規定r-tPA靜脈溶栓治療腦梗死的時間窗為4.5 h。但是能夠在標準時間窗內使用r-tPA的患者很少，相當多的患者由于種種原因，來到醫院并行CT、MR等檢查以及作篩查后實際超過4.5 h。另外，不同腦梗死患者存在著很多方面的個體差異，決定了缺血半暗帶是否存在和大小的程度不同。筆者認為，缺血半暗帶的大小應該是選擇溶栓時機的可靠指標。對腦梗死區進行MR灌注和彌散成像異常范圍的差異研究證明缺血半暗帶是一個動態變化的過程，所以在神經影像指導下延長靜脈溶栓治療的時間窗是切實可行的。

本研究中，r-tPA靜脈溶栓后患者神經功能大多能有明顯的恢復，生活質量的改善顯著，臨床效果確切，進一步證明只要存在缺血半暗帶，尤其是PWI/DWI不匹配區≥20%情況下，即使從發病到治療的時間超過4.5 h，也應該是r-tPA靜脈溶栓的時機，是搶救缺血半暗帶唯一有效方法。

顱內出血是溶栓治療最常見的并發癥，本組資料中，兩組患者均有1例出現癥狀性顱內血腫，無死亡病例。有報道顯示，在不溶栓情況下腦梗死患者的自然發展中出現腦出血的發生率是22%~43%，尤其是大面積腦梗死很容易并發顱內出血[4-5]。本研究還表明，在PWI/DWI不匹配區≥20%情況下，r-tPA治療引起的顱內出血相對少見，因此r-tPA靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全、有效的。

綜上所述，頭顱磁共振DWI、PWI、MRA是指導靜脈溶栓最重要的檢查手段，當存在缺血半暗帶時，即使時間窗超過4.5 h，使用r-tPA靜脈治療大腦中動脈腦梗死仍是安全有效的。所以腦梗死的救治，不應拘泥于時間窗的限制，而應該從挽救缺血半暗帶的角度出發，以影像學的組織窗代替時間窗作為溶栓時機選擇的判斷標準，真正做到個體化治療，從而使更多的急性腦梗死患者得到有效的救助。

[1] 何蘊，馬麗麗，樊瑞敏，等.動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性和安全性[J].臨床神經病學雜志，2007，20(1):25.

[2] Grotta J C， Welch K M A， Fagan S C， et al. Clinical deterioration following improvement in the NINDS r-tPA stroke trail[J]. Stroke，2001，32(3):661-664.

[3] Harold A， Robert A， Gregory Del Z， et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke[J]. Stroke，2005，36(1):916-623.

[4] 雄鷹，林世和.出血性腦梗死與發病時間與病程演變關系[J].中華神經精神科雜志，1991，26(3)：162-164.

[5] 吉訓明，賀能樹，張云亭.腦梗死潛在溶栓治療時間窗實驗研究[J].介入放射學雜志，2001，10(3):157-160.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.020

①上海市浦東新區人民醫院 上海 201200

陸練軍

2012-06-12) (本文編輯：王宇)