負荷劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療 TIA的臨床研究

郭 剛， 吳秋義， 徐 庶

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)是神經內科常見病之一，通常認為TIA有1/3自行消失，1/3頻繁發作，1/3發展為腦梗死。TIA雖癥狀在短時間內緩解，但預后堪憂，因此積極防治TIA尤為重要。近年來氯吡格雷和阿司匹林聯合應用治療TIA的療效，得到較為廣泛的關注，但其具體應用方法，有效性和安全性還沒有形成一致意見。本文觀察了100例TIA患者的治療，負荷劑量氯吡格雷聯合阿司匹林的療效顯著，且繼發出血等副作用未見增加。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2010年11月在我院住院治療的TIA患者100例，其中男68例，女32例，年齡43～74歲，平均54.5±6.8歲。合并高血壓病78例，糖尿病36例，冠心病54例，高脂血癥65例。入選標準:(1)年齡≤79歲;(2)臨床表現符合第四屆全國腦血管會議制定的TIA診斷標準;(3)均經頭顱CT或MRI排除腦梗死或腦出血。排除標準:(1)年齡＞80歲，血壓＞180/120mmHg;(2)有血液系統疾病或有出血傾向;(3)使用溶栓等藥物;(4)有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.2 研究方法 將100例患者隨機分為2組，標準劑量組給予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，頓服×15d;負荷劑量組，1d給予阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg口服，2d改為阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，頓服×14d。兩組患者在治療15d后均改為阿司匹林100mg/d，頓服，長期應用。阿司匹林為德國拜耳公司產品，商品名拜阿司匹靈，100mg/片;氯吡格雷為賽諾菲-安萬特公司產品，商品名波立維，75mg/片。兩組其余基礎治療相同，期間根據病情分別給予降血壓，降血糖，降血脂，擴張冠狀動脈等治療。

1.3 療效評價 療效評定參照以下標準:(1)基本痊愈:平均發作次數≥1次/d，在治療開始后3d內發作控制;(2)有效:發作在3～15d控制;(3)無效:發作在15d內未控制;(4)惡化:轉化為腦梗死［1］。療程結束后，觀察治療前后主要臨床癥狀的改善情況及治療前后血漿超敏C-反應蛋白(hs-CRP)的變化情況。

1.4 統計方法 計量資料采用χ±s表示，使用 SPSS 11.5統計軟件進行分析，采用t檢驗。臨床療效的比較采用卡方χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 負荷劑量組治療TIA有效率高于標準劑量組，兩組均未發生繼發出血(見表1)。

2.2 實驗室檢測指標變化 兩組治療前后血漿hs-CRP的變化比較(見表2)。

表1 負荷劑量組與標準劑量組療效比較(n，%)

表2 兩組治療前后血漿hs-CRP的變化比較(χ±s)

3 討論

TIA是指頸內動脈系統或椎-基底動脈系統的短暫性腦血液供血不足，臨床表現為突然發病的，數分鐘至數小時的局灶性神經功能缺失，多在24h內完全恢復，但可有反復的發作。TIA的發病機制主要有3種學說:(1)微栓子學說;(2)血液動力學說;(3)血液成分學說。其中，以微栓子學說為最主要原因，認為由動脈粥樣硬化斑塊自然崩解、微栓子脫落所致，是完全性腦梗死的一個獨立危險因素，不經治療，約30%最終發展成腦梗死［2～5］。因此盡早治療和預防TIA非常關鍵。目前應用抗血小板法治療和預防TIA早已得到公認［6］。在抗血小板藥物中，環氧合酶抑制劑阿司匹林和ADP受體拮抗劑氯吡格雷是臨床常用且倍受關注的兩種藥物。

近年來，隨著基礎醫學和醫學技術水平的進步，目前研究證實炎癥反應貫穿著動脈粥樣硬化的發生發展，起著重要作用。Hs-CRP是急性炎癥時相反應蛋白，作為血管炎癥反應和動脈粥樣硬化斑塊破裂的敏感性指標之一，其水平與心腦血管疾病的發生、發展及預后密切相關［7～9］。氯吡格雷除顯著抗血小板作用外，具有很強的抗炎作用，能降低血漿hs-CRP水平［10，11］，通過抑制動脈硬化的炎癥反應，降低了不穩定斑塊的易損性，從而減少了TIA的發生。本組研究觀察了患者血漿hs-CRP治療前后的變化，兩組均有明顯降低，但負荷劑量組降低更加明顯，經統計學處理，有顯著差異。

由于兩種藥物作用機制不同，聯用時可以作用于血小板凝集的多個環節，更大程度地抑制血小板的凝集，減輕各種原因引起的血管內皮損傷，顯著降低新的缺血的發生率，能盡快控制TIA。新近發表的FASTER預研究提示早期兩藥聯合使用較單用阿司匹林有減少小卒中/TIA復發的趨勢，但出血風險增高［12］。從本組研究看負荷劑量組治療總有效率為90%，而標準劑量組有效率為66%，經統計學處理，差異具有顯著性(P＜0.05)，這是由于氯吡格雷隨負荷劑量增加，具有更短時間的抑制血小板聚集高峰［13］。因此應使用首劑負荷量，對于積極控制TIA，減少血栓進展，具有十分重要的意義。值得臨床進一步推廣。

本組研究結果初步顯示了負荷劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療TIA療效顯著，且無明顯安全性問題。但本研究作為單中心試驗，樣本數量偏少，隨訪時間短，未能觀察死亡、殘疾等硬終點，尚需進一步工作。

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