淺析小兒先天性食管裂孔疝的外科治療方法

廖文棠

（湘潭縣人民醫院小兒外科，湖南 湘潭 411228）

在臨床治療中，食管裂孔疝是各種膈疝中最為常見的疾病之一。導致患兒發生食管裂孔疝的原因既有先天因素還有后天因素。先天性的食管裂孔疝系環繞食管的膈肌腳發育正常，加之部分腹內臟器經擴大的食管裂孔疝入胸腔所導致的。下面是我院從2007年2月至2010年4月共收治的24例小兒先天性食管裂孔疝患者，經外科手術治療之后，效果較為良好，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2007年2月至2010年4月共收治24例小兒先天性食管裂孔疝患者，其中男患兒18例，女患兒6例；患兒的年齡均在1.5個月～14歲，平均年齡為（15.0±24.6）個月；患兒的體質量在3.5～36.1kg，平均體質量為（8.94±5.13）kg。

本組患兒在臨床上的表現為：23例患兒出現反復性的嘔吐，有7例患兒的上消化道出血，有6例患兒并發肺炎。本組的24例患兒進院進檢查之后，均呈現出不同程度的營養不良和貧血，經檢測血紅蛋白的濃度為32～135g/L，平均濃度為（95±22）g/L；其中有5例患兒合并了較為嚴重的貧血病癥，其血紅蛋白的濃度低于65g/L。本組的24例患兒入院之后經上消化道造影后確切的診斷，有8例患兒為試滑疝，有6例患兒為食管旁疝，有5例患兒為混合型疝，有3例患兒為巨大型疝；其中還有2例患兒為合并短食管。

1.2 治療方法

1.2.1 手術之前的準備

患兒在手術之前需要常規性的檢查、準備。針對嘔吐比較嚴重的患兒要對胃腸進行減壓，還要為患兒補液，以調整水電解質的平衡度；對于重癥貧血的患兒在手術前要糾正其貧血現象（輸入紅細胞懸浮液）；有肺炎的患兒要施行抗炎癥治療；同時還要密切關注患兒的精神狀態。經過手術前的細心準備之后分別對患兒采取擇期、急診、亞急診等手術。

1.2.2 選擇手術方法和處理方式

本組的24例患兒共計手術27例次，18例次經腹腔手術，9例次經胸腔手術；均采取食管裂孔修補加上食管抗反流手術。在抗反流手術的過程中，11例次胃底折疊術；10例次胃小彎腹前壁固定術；6例次胃底折疊聯合胃小彎固定術。

1.2.2.1 修補食管裂孔疝

首先要將疝送入疝囊內容還納腹腔，接著解剖檢查食管裂孔的大小；然后按照弧形將腹膜切開并反折起來，將游離食管的下端進行解剖，清楚的分辨裂空兩側的膈肌腳；同時還要根據裂孔的大小在食管的后方使用7號絲線對二支肌束作2～3針間斷性的縫合。在修補裂孔時要注意：年齡不足6個月的患兒，修補之后的裂孔能夠通過8號探針，對于年齡超過6個月的患兒，修補之后的裂孔能夠通過10號探針進行檢查。

1.2.2.2 抗反流手術

①胃底折疊術：要根據患兒的腹段食管的長度，在膈肌食管的交界處要需240°～270°環繞食管將胃底與食管采取間斷性的固定和縫合。②胃小彎固定術：手術中，要在患兒胃前壁小彎處采用7號線作3～4針褥式縫合漿肌層，然后適當的向下拉緊，并且要穿過腹直肌、腹直肌前鞘和后鞘之后再將其一同打結并固定。③BelseyMark IV手術：主要是經患兒的左胸切口徑路，熟練的將疝復位，接著在食管后對膈肌腳進行間斷性的縫合，并縮小擴大的裂孔；同時還要采取二層褥式縫線，將患兒的胃底壁折疊，將其包裹在遠端的使館前面以及兩側面，并且還要保留腹段的食管3～4cm之多。

2 結 果

本組24例患兒手術均順利完成，手術之后隨訪時間為2年至6年時間之多。不過，手術之后，有3例患兒復發，其余的21例患兒經手術治療之后病癥完全消失，正常的飲食、未出現哽咽感，患兒的健康的生長、發育，體質量也隨著生活質量的提升逐漸增加。在手術之后，復查食管進行鋇餐檢查，可見賁門位于膈下，鋇劑也是順利的通過，其中有2例患兒出現了輕度的反流現象，但未出現胸骨的燒灼感，也沒有出現嘔吐現象。在隨訪期間，有3例患兒病癥復發，再次進行手術治療。有2例患兒在手術完成11個月之后，原先縫合食管裂孔的縫合線出現了斷裂，導致大部分的胃體以及部分結腸疝入到胸腔內；經檢查確證之后施行裂孔疝修補并聯合胃小彎腹前壁固定術，手術之后經過4年的隨訪患兒完全康復。還有1例患兒在第一次手術完成20個月之后該病復發，第二次行手術治療，重新修補食管裂孔，并且還聯合施行胃小彎腹前壁固定術和BelseyMark IV手術，患兒在手術之后，并發了食管穿孔胸腔瘺，及時的給予患兒胸腔引流，同時還要對癥治療：抗菌消炎、抗感染、支持療法等，經過1個多月的治療之后患兒康復出院。見表1。

表1 24例患兒經不同方法手術后治療效果及復發情況[例，%，n=24]

3 討 論

3.1 該病的診斷

近幾年來，為了診斷出食管裂孔疝，已經將食管下端測壓以及試管pH檢測技術作為診斷的手段之一，但是該方法操作起來比較費勁、復雜，大部分患兒很難接受該診斷方法[1]。因此，在臨床診斷中，對于年齡較小的患兒主要行X線診斷方法，該方法既方便又經濟。那么，該病在X線攝片上以及上消化道鋇餐造影檢查的重點在于：①在攝片上可見患兒的胸腔內出現胃泡影，但是左上腹的胃泡影變小或者是完全消失不見；②賁門位置是否向上進入后縱膈或者是隨體位而上下移動，從而能確定其食管裂孔疝的類型；③要注意患兒幽門排空的情況，檢查的時候盡可能的排除患兒肥厚性幽門狹窄[2,3]。

3.2 治療方法

臨床上出現的食管裂孔疝疾病中最常見的是Ⅰ型。對于病癥較輕的患兒科行保守治療，在經過3個月的保守治療之后若病癥沒有改善則要考慮采取手術治療。在目前來講，治療該病時，通常是選取綜合性的手術方法進行治療，這些方法主要包括胃食管抗反流手術、食管裂孔疝修補手術、幽門環肌切開手術等。本組的24例患者均是采取綜合性的手術治療，并取得了良好的療效。因此，總結出如下幾點體會：①大部分患兒可經腹腔進行手術，該手術創傷面積較小，并發癥也很少見，且療效良好；針對復發性的疝以及合并短食管患兒最好選取經胸腔手術，該方法有助于組織清晰的暴露于醫生視野內，操作起來簡單、方便，對恢復食管下端高壓區可優于其他方法，但是該手術創傷對循環、呼吸系統等造成的影響比經腹手術大。②患兒先天性食管裂孔疝與成人的不同，該病常常伴有膈肌腳發育不良，很難辨析。所以，在手術的過程中，醫生要詳細的分辨左右兩側的膈肌腳，并且還要在食管后將裂孔縫合縮小，通常采用的7號絲線進行間斷性的縫合。縫合膈肌腳的時候，組織盡量要多，打結要可靠。優于因幼兒的肌束質地稍微較嫩，操作中很容易被切割，因而在打結的時候不能太緊。本組的3例患兒在手術之后復發都是與縫合線的失效有關聯，所以術中的縫合要引起足夠的重視。③抗反流手術方式的選擇。因為兒童是處于生長期和發育期，因此，反流手術的選擇和做法上與成年人有很大的區別[4]。本組患者主要是選取胃底折疊術，Boerema手術以及BelseyMark IV手術。選擇術式時要根據患兒的年齡、腹腔段食管長度等進行綜合性的思考：不足6個月的患兒，若是施行了食管裂孔修補手術之后，腹腔食管的長度能達到3cm以上，超過6個月的患兒則能達到4cm以上，那么可以選取胃底折疊術來抗反流；施行食管裂孔修補手術之后，不足6個月患兒腹腔食管長度介于2～3cm，6個月以上患兒則介于3～4cm的，可以選選取Boerema手術來抗反流；若是在施行修補術之后，不足6月患者的腹腔食管長度不足2cm，6月以上患兒不足3cm，則選取Boerema手術聯合胃底折疊手術來抗反流；針對合并短食管的患者則選取BelseyMarkⅣ手術重建食管裂孔。④矯正食管裂孔疝的重難點在于對短食管的處理。雖然處理的方法有很多種，但一定要按照手術過程中的具體情況選擇最合適的方法，同時還要做好患兒圍術期的處理以及出院之后的宣傳教育。⑤對患兒的幽門、食管狹窄進行探查。針對合并幽門肥厚性狹窄患者需要同時進行幽門環肌的切開術；對于合并食管狹窄的患兒需要根據情況進行手術之后的擴張或者是狹窄段的切除術。

3.3 手術之后的處理

患兒在手術完成之后，要保持患兒胃腸減壓管的再為和通常是尤其重要的。降低胃體的張力，不僅能加速胃功能的恢復，還有助于重建后的食管裂孔和His角的恢復。當患兒的胃腸功能恢復正常之后即可拔出胃腸減壓管，并給予正常的飲食。

總而言之，對該病的治療，是在行修補術的同時還要結合不同的抗反流手術，根據本組的療效來看，其治療的結果較為滿意。經過腹腔鏡、胸腔鏡或者是內鏡的輔助下微創食管裂孔疝的治療，其創傷面積較小，恢復較快，這有可能成為今后治療該病的首選法。

[1]刁強,鄭玲,李林,食管瘺的影像學診斷及介入治療價值評估[J].醫學研究生學報,2009,22(1):40-43.

[2]裘華興.兒童胃食管返流的檢查方法及臨床X線分析[J].實用放射學雜志,2006,22(12):1511-1513.

[3]嵇武,黎介壽.微創技術在腹部外科中的應用進展和展望[J].醫學研究生學報,2008,21(2):191-194.

[4]汪芳裕,朱人敏,張新華.內鏡微創手術治療食管黏膜下腫瘤的臨床病理研究[J].醫學研究生學報,2007,20(1):36-38.