C3椎體大部分切除、植骨融合鋼板系統內固定術治療不穩定性創傷性樞椎滑脫

陳 語 項良碧 劉 軍 于海龍 王 琪 郭明明 祖啟明

(中國人民解放軍沈陽軍區總醫院骨科，遼寧 沈陽 110016)

創傷性樞椎滑脫為上頸椎較常見的損傷，主要由過伸暴力所致〔1，2〕。其臨床表現無特殊性，以頸部疼痛和僵硬為主，診斷主要依靠影像學檢查。創傷性樞椎滑脫的手術療法主要適用于不穩定性骨折，包括前路和后路手術，后者包括C2椎弓根螺釘內固定等術式，前者多采用經口腔或上頸椎行C2～3開槽植骨融合鋼板內固定術，作者采用頸前路C3椎體大部切除、植骨融合內固定術治療不穩定性創傷性樞椎滑脫8例，觀察其治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 納入8例患者，一般資料見表1。受傷至手術前均行顱骨牽引術，起始重量為2 kg，逐漸加大，最大不超過4 kg，牽引時間為7～21 d，平均12 d，牽引期間床旁X射線平片復查骨折復位情況，8例患者都得到相對滿意的復位。

1.2 影像學檢察 患者術前均行X線、CT和MRI檢查MRI顯示均存在C2～3椎間盤不同程度損傷，2例可見C2～3椎間盤向后突出，壓迫頸髓前方，2例同時伴有C3～4椎間盤突出，6例伴有前縱韌帶斷裂，1例伴有C2椎體下緣骨折。

1.3 手術方法 氣管內插管全麻。手術在顱骨牽引下進行，取仰臥位，頸部置于伸直位，做頸前高位橫弧形切口，長約6.0 cm，按頸前高位入路顯露C2～4椎體前方。切除C2～3和C3～4椎間盤，用高速電動磨鉆和小號槍式咬骨鉗行C3椎體大部切除，顯露硬脊膜，摘除突出之椎間盤。常規顯露髂骨內外板，鑿取3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的髂骨塊，按骨槽大小作適當修整后，在頭部牽引下將髂骨塊植入骨槽內。將長度合適的Zephir頸前路鋼板系統通過螺釘固定于C2～4椎體之間，并將其鎖緊。“C”型臂X線機透視證實鋼板系統安放位置滿意后，切口內置橡皮引流條一根，逐層縫合切口，術后常規靜滴抗生素、地塞米松和呋塞米(速尿)5 d。切口拆線后保護4～6 w。術后3，6，12個月攝頸椎正側位X射線平片復查。

表1 8例頸前路植骨融合內固定術治療的創傷性樞椎滑脫患者一般資料

2 結果

患者無術中死亡，術中出血平均為300 ml，手術時間平均為2 h，術中多能見到損害的前縱韌帶和頸長肌不全撕裂。1例患者術后出現一過性喉頭水腫，表現為吞咽困難。給予霧化吸入、脫水、半臥位，在術后72 h緩解，無其他手術并發癥。術后床邊拍X射線平片顯示C2～3脫位均得到糾正，Zephir鋼板螺釘位置良好。對全部病例進行10～30個月(平均18個月)隨訪。結果顯示術后全部病例頸部疼痛癥狀消失。2例脊髓不全損傷患者脊髓功能明顯改善，1例患者殘留上肢麻木無力，但較術前明顯好轉，全部病例沒有旋轉功能下降而影響生活的主訴。術后6個月X線片顯示全部病例生理前凸恢復。C2椎弓骨折線模糊，植骨愈合良好，無鋼板及螺釘松動、斷裂現象存在。

3 討論

創傷性樞椎滑脫的治療方法選擇取決于骨折的穩定程度，并要考慮合并傷情況和盡量保存頸椎的活動功能。治療方法中的非手術療法包括頸椎牽引、頭頸胸石膏固定和Halo支架固定。主要適用于穩定性骨折，有作者報告采用Halo支架固定可獲得99%的愈合率〔3〕，傳統觀點認為只需對部分Ⅲ型骨折行有限手術介入，其余各型保守治療多可成功，保守治療雖然可能殘留畸形，但多無臨床癥狀。但傳統觀念正在受到越來越多的挑戰，這同各種輔助定位設備的應用及醫療技術的提高使得上頸椎手術的安全系數增加有關。保守治療存在治療周期長、固定不確切、復位容易丟失和患者活動不便等缺點，而且目前對牽引時間長短及牽引重量等均無定論。在實際操作中大重量牽引有一定危險性，尤其是當C2～3椎間盤和前后縱韌帶損傷時，這種牽引可能加重損傷。手術療法主要適用于不穩定性骨折，目的在于減壓、復位和穩定脊柱，包括前路和后路手術，前者多采用經口腔或上頸椎行C2～3開槽植骨融合術，后者主要包括C2椎弓根螺釘內固定術和C1～3內固定融合術，幾種術式各有其優缺點。后路枕頸融合、C1～3固定融合術有利于骨折愈合和維持骨折的穩定性，但喪失了C0～1/C1～2間的旋轉功能〔4〕，僅適合于各種原因導致的必須行后路多節段融合的患者，以避免不必要的節段功能丟失。C2椎弓根螺釘能達到復位、糾正畸形、加壓促進椎弓的愈合、并保留C1～2間的旋轉及C2～3間的屈伸功能的作用而被稱為“生理固定”，在一定程度上糾正C2～3的力線，但其對術者旋入椎弓根螺釘的技術要求較高，多需在影像學引導下進行，術后仍需行頭頸部外固定〔5，6〕。當椎弓骨折線接近橫突孔或椎體時，此操作的可靠性降低而危險性增加。本研究第一部分生物力學實驗結果也說明對前縱韌帶、椎間盤結構破壞的不穩定性骨折單純固定C2椎弓根不夠確實，同時它不能防止椎間盤高度的丟失和后凸畸形，減壓效果也不夠充分。而當骨折不穩定源于C2～3椎間盤、前縱韌帶損傷時，C2～3、C2～4椎體間植骨、鋼板內固定術則可以獲得到很好地穩定，在生物力學上講是可靠的固定方式。前路C2-3植骨融合內固定術可維持頸椎生理彎曲，防止發生C2～3鵝頸畸形，也避免了同時固定寰椎而保護了一定的旋轉功能，但此術式范圍小，短節段鋼板固定困難，不能保證頸椎骨折的原位愈合〔7〕。

近年來，隨著頸前路內固定系統和技術的不斷問世和改進，在行經前路減壓、植骨的同時行前路鋼板系統內固定已成為治療不穩定性創傷性樞椎滑脫的一種新的手術方法〔8〕。Tuite等〔9〕采用頸前路C2～3椎間盤切除植骨融合鋼板內固定術治療創傷性樞椎滑脫獲得較滿意療效。

作者采用頸前路C3椎體大部分切除，植骨融合Zephir鋼板系統內固定術治療不穩定性創傷性樞椎滑脫8例，隨訪結果表明效果良好。分析此術式治療不穩定性創傷性樞椎滑脫具有以下優點：①骨折整復良好，內固定植骨塊牢靠，能達到術后即刻穩定的目的;②植骨融合良好，可維持頸椎生理前凸，有效防止發生C2～3鵝頸畸形;③尤其對合并C2～3或C3～4椎間盤突出及脊髓受壓者，可同時進行椎間盤摘除減壓術;④手術暴露方便，減壓徹底，能相對縮短手術時間，減少手術并發癥;⑤采用Zephir前路鋼板系統固定，因該系統自鎖系統與鋼板一體化，鎖緊操作方便，固定確實，術后只需戴軟圍領即可，不影響頸椎活動度。因此，該手術方法是目前治療新鮮的不穩定性創傷性樞椎滑脫較理想的方法之一。但手術方法也存在犧牲了C3～4節段的活動，較C2～3節段固定相比手術破壞大，植骨塊融合時間可能相對長的缺點，但由于臨床應用病例較少，遠期療效有待進一步觀察。

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9 Tuite GF，Papadopoulos SM，Sonntag VK.Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangman's fracture〔J〕.Neurosurgery，1992;30：761-4.