胃腸道間質瘤17例臨床病理分析

徐福元

廣東省佛山市南海第七人民醫院，廣東佛山528247

胃腸道間質瘤17例臨床病理分析

徐福元

廣東省佛山市南海第七人民醫院，廣東佛山528247

胃腸道間質瘤;良惡性判斷

胃腸道間質瘤(GIST)是指組織學上富于梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞，呈束狀、彌漫狀排列，免疫表型上表達c－kit蛋白(CD117)、巢蛋白(nestin)以及功能未知蛋白(DOG1)，遺傳學上存在頻發性c－kit基因以及血小板源性生長因子受體－α(PDGFR－α)基因突變、具有廣譜生物學行為、可能起源于幼稚間充質細胞向卡哈爾間質細胞(ICC)分化的消化道最常見的間葉源性腫瘤，不同于典型平滑肌及神經源性腫瘤［1］。近年來隨著免疫組織化學、電鏡及分子生物學技術的發展與應用，該病已逐漸得到臨床和病理醫師的廣泛認同。本文通過對17例GIST的臨床病理分析，結合相關文獻報道，以求加深對本病的了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院及江西省于都縣人民醫院病理科2002至2008年間經免疫組織化學確診的GIST病例17例，其中男性9例，女性8例，年齡32～77歲，平均56歲，發生于胃5例，小腸11例，網膜1例，臨床癥狀表現為消化道出血5例，上腹部疼痛和腫塊9例，不全性腸梗阻2例，1例無明顯臨床癥狀。

1.2 方法標本經4%的甲醛固定、常規取材、脫水、石蠟包埋、切片、HE染色、光鏡觀察，采用SP法進行免疫組織化學染色，分別標記CD117、CD34、SMA、Desmin、S－100。

2 結果

2.1 病理檢查

2.1.1 巨檢腫瘤11例位于肌壁間，其它6例分別位于粘膜下層、漿膜下層、網膜，瘤體直徑2～18cm，其中2～5cm 4例，5～10cm 10例，＞10cm 3例，境界清楚，無包膜，切面灰黃或灰紅，2例呈囊實性。

2.1.2 鏡檢腫瘤細胞為梭形細胞，胞質淡染，輕度嗜伊紅，細胞核為桿狀，呈束條狀交錯、漩渦狀或柵欄狀排列，其中11例核分裂數＜5個/50HFP，3例核分裂數6～10個/50HFP，3例核分裂數＞10個/50HPF。

2.2 免疫組織化學CD117(100%病例+)CD34(75%病例+)SMA(30%病例灶性+)Desmin(—)S－100(—)

3 討論

3.1 臨床特征GIST好發于中老年，平均年齡50～60歲，較少發生40歲以前，約60%～70%發生在胃，20%～30%發生在小腸，不到10%發生在其他部位(食道、結腸、直腸、腸系膜、網膜、腹膜等)［2］。無特異性臨床癥狀和體征，最常見的癥狀是中上腹部不適和腹部包塊、便血，小腸GIST可表現為疼痛、便血或梗阻等。

3.2 病理學特征腫瘤直徑1cm～20cm不等，多數是膨脹性生長，切面灰白灰紅色，基本細胞成分為梭形細胞(約占60%～70%)和上皮樣細胞(約占30～40%)，兩種細胞成分常常出現在同一腫瘤中，排列多種多樣，梭性細胞可呈束條狀交錯、漩渦狀或柵欄狀排列，上皮樣細胞則多以彌漫狀、巢索狀、假菊形團樣排列為主。

3.3 免疫組化80%～100%的GIST表達CD117，50%～80%的GIST表達CD34，20%～40%的GIST表達SMA，但常呈灶狀陽性，Desmin很少表達，S－100一般為陰性。

3.4 鑒別診斷需與真正的胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘細胞瘤等鑒別，根據臨床特點、組織學特點、免疫組織化學表型及生物學特點可進行鑒別。

3.5 良惡性判斷GIST的生物學行為表現從良性到惡性，如何準確判斷GIST的良惡性一直是病理工作者面臨的難題之一。Fletcher等［3］認為任何GIST均具有生物學的侵襲行為，只是危險度不同，推薦依據腫瘤直徑大小和核分裂數兩項指標將GIST危險程度分為四級:腫瘤直徑＜2cm，核分裂數＜5個/50HFP提示危險程度極低;腫瘤直徑2～5cm，核分裂數＜5個/50HFP提示低度危險;腫瘤直徑＜5cm，核分裂數6～10個/50HFP或腫瘤直徑5～10cm，核分裂數＜5個/50HFP提示中度危險;腫瘤直徑＞5cm，核分裂數＞5個/50HFP或只要腫瘤直徑＞10cm或核分裂數＞10個/50HFP即為高度危險。筆者參照該標準對該組病例進行危險程度評估，并進行隨訪觀察四年以上，結果如下:

病例數腫瘤直徑(cm)核分裂數(/50HFP)危險程度評估隨訪結果32～5＜5低度未復發12～56～10中度未復發85～10＜5中度其中1例復發25～106～10高度復發3＞10＞10高度復發，1例肝轉移

通過對本組病例觀察，筆者認為Fletcher標準能以較高準確率預測GIST復發轉移潛能和不良預后。對危險程度評估為中度卻復發的該例病例，筆者重新進行了溫習、復片，發現該病例為小腸GIST，細胞豐富、Ki－67 15%陽性表達。Miettinen等［4］通過對美國陸軍研究所(AHP)1684例甲磺酸伊馬替尼治療前的GIST患者長期隨訪觀察的預后結果分析，發現雖然腫瘤大小和核分裂數這兩項參數與局限性GIST的生物學行為之間有著密切聯系，但是在胃和小腸GIST中這些參數卻應區別運用，在腫瘤大小和核分裂象數相似的情況下，小腸GIST比胃更具侵襲性，尤其是大于5cm但核分裂象數少的小腸GIST。由于核分裂數受制片質量、鏡檢視野的選取等多種因素影響，而Ki－67標記指數與核分裂數都是反應腫瘤增殖的指標，兩者呈正相關，饒華民等［5］報道通過檢測Ki－67表達情況有助于判斷GIST的良惡性。鑒于GIST的生物學行為的復雜性，筆者認為判斷GIST良惡性時應綜合考慮，腫瘤大小及核分裂數是其重要指標，腫瘤部位、細胞豐富程度、壞死及Ki－67標記指數等有助于判斷。

3.6 治療(1)外科手術切除為GIST主要治療方法，不主張行常規標準淋巴結清掃。(2)特異性靶向治療，當前國內外多項臨床實驗均表明高度危險的局限性GIST術后使用甲磺酸伊馬替尼輔助治療可有效的預防腫瘤的復發和轉移。

［1］侯英勇，朱雄增．胃腸道間質瘤診療新進展．中國現代手術學雜志［J］，2005，9(3):164－167．

［2］高冬霞，廖松林．胃腸道間質瘤．診斷病理學雜志［J］，2002，9(5):299－301

［3］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［4］Miettinen M，Sobin LH，lasota J．Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemieal，and molecular genetic study of 1765 cases with long－term follow－up．Am J Surg pathol，2005，29(l):52－68．

［5］饒華民，羅慶豐，Ki－67和cyclin D1蛋白表達的檢測對胃腸道間質瘤良惡性判斷的意義，實用癌癥雜志，2005，20(1):53－55

R730.41

A

1007－8517(2012)21－0116－02

徐福元(1976－)，本科，醫學學士，主治醫師，臨床病理學專業。

2012.09.08)