人工全膝關節置換在中老年類風濕關節炎中的應用

張永東 高默杰 王瑞珉 白人驍 (武警指揮學院門診部，天津 0050)

類風濕關節炎 (RA)患者在晚期多伴有髖、膝等關節嚴重畸形，嚴重影響患者的生活質量，人工膝關節置換術作為公認的效果肯定的治療方法之一，據統計數據報告顯示15年間成功率已超過90%〔1〕。對于藥物保守治療無效的老年RA患者，人工全膝關節置換是一種安全、有效的治療方法。本文就行全膝關節置換術對老年RA治療的臨床療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2011年1月因RA入住我科治療的老年患者46例 (52膝)，其中男25例 (28膝)，女21例 (24膝)，年齡56～78〔平均 (65.7±9.8)〕歲?；伟ㄏ韧夥?、屈曲攣縮畸形。應用的假體均為美國強生醫療器材有限公司提供的全髁型、骨水泥固定型膝關節假體。

1.2 治療方法 術前給予患者進行全面檢查，控制伴發疾病(如冠心病、糖尿病、高血壓等)，術前常規拍攝站立位下肢全長片，靜脈滴注抗生素預防感染。手術均在止血帶止血的情況下進行，采用膝正中切口，經髕骨內側入路切開關節囊。徹底清除增生的骨贅、髕下脂肪墊和炎性病變的滑膜、半月板以及前后交叉韌帶等結構。松解攣縮的內、外側軟組織及后側關節囊，平衡軟組織。外翻畸形的手術難度較內翻畸形大，應注意在軟組織平衡時對外側副韌帶和后外側關節囊的松解。依次行股骨、脛骨截骨，安裝假體，對膝關節進行徹底沖洗后，并放置引流。術后常規應用抗生素防治感染，皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓的形成，同時觀察傷口引流量，適時拔除引流術后72 h進行相關關節功能鍛煉：包括關節活動度鍛煉、增強肌力鍛煉以及行走鍛煉等。術后對患者進行相應的康復指導，并進行定期檢查以及隨訪，記錄隨訪結果。

1.3 評分方法 術前、術后按HSS評分系統進行評分，85分以上為優，70～84分為良，60～69分為一般，低于60分為差。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量數據以s表示，正態分布計量資料組間比較用t檢驗。

2 結果

46例患者均獲隨訪4個月～3年，根據HSS評分系統進行評分，術前平均46.38分，最后隨訪時平均分為85.43分。其中優28例，良13例，5例患者為一般，無分級差的患者。

46例患者HSS評分在術后明顯高于術前，各項指標差異均有統計學意義(P＜0.05)，肌力及穩定性均顯著增加，提高了患者的生活質量，并且術后及隨訪期間患者無感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生。見表1。

表1 患者術前及術后HSS評分比較(s)

表1 患者術前及術后HSS評分比較(s)

項目 滿分 術前得分 術后得分 t值 P值22 7.48±0.36 18.5±0.76 8.9 ＜0.01活動度 18 6.45±0.42 16.3±0.46 12.3 ＜0.01疼痛 30 8.38±0.54 28.5±0.59 13.4 ＜0.01肌力 10 5.42±0.39 8.9±0.36 5.9 ＜0.01穩定性 10 5.79±0.38 8.8±0.65 7.8 ＜0.01屈膝畸形關節功能10 6.42±0.72 9.5±0.36 12.6 ＜0.01

3 討論

RA是一種臨床常見疾病，膝關節受累者可發生嚴重的骨質破壞，關節畸形或攣縮、穩定性減退;進而出現疼痛、站立困難和運動障礙等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量。目前來說，部分RA患者采用保守治療無效或者效果欠佳，特別對于老年人來說，由于此類疾病嚴重影響生活質量，不僅對患者本人帶來不便，同時也嚴重影響了其家屬的日常工作與生活。人工全膝關節置換術是目前公認的治療終末期膝關節炎最有效、最成功的手術之一〔2，3〕，能夠顯著緩解關節疼痛，同時提高膝關節的穩定性和活動度，進而減輕其臨床表現，提高患者的生活質量。但是此類手術也有一定的手術適應證及禁忌證，關節存在感染、膝關節周圍肌肉癱瘓無力、有神經障礙性關節疾病、膝關節處于非功能位畸形等時，為手術的禁忌證〔4，5〕。

我國的行人工全膝關節置換術患者具有以下特點〔6，7〕：(1)大部分患者由于經濟能力欠佳，早期常不進行相應的診療，多在晚期由于疼痛影響到生活質量時去醫院就診，多伴有多關節受累;(2)國產假體在我國大多數醫院中占據很大的比重;(3)醫生和患者對術后康復沒有給予足夠的重視，同時多數醫院沒有專門的康復場所、器具以及相應的專業康復人員，患者術后多沒有相應系統的康復計劃及接受專業的相應指導等。

本實驗根據患者的癥狀表現明確診斷，并且通過嚴格的檢查明確選取手術適應證后，給予人工全膝關節置換術，術后進行門診隨訪并給予相應的康復指導，根據隨訪結果通過HSS評分系統進行評分，發現患者的各項指標，包括關節功能、活動度、疼痛、肌力、穩定性、屈膝畸形等，均得到很好的緩解，患者的生活質量得到明顯提高，本實驗結果與既往研究結果相符。

人工全膝關節置換術后的嚴重并發癥包括感染及深靜脈血栓的形成。RA患者由于長期服用免疫抑制劑和激素使感染率是骨性關節炎患者的2～3倍。因此本實驗中患者常規給予術前、術中用藥，術后繼續應用抗生素，患者無1例感染發生。下肢靜脈血栓及肺栓塞的發生多與下述原因有關：(1)下肢應用止血帶;(2)術后局部腫脹;(3)長時間屈膝位操作、肢體活動減少;上述原因多導致下肢靜脈血流淤滯和血液處于高凝狀態〔8〕。本組老年患者給予低分子肝素進行常規抗凝治療，減少了深靜脈血栓及肺栓塞的發生，從而提高了手術治愈率。

綜上所述，人工全膝關節置換術是老年RA的一種有效的治療方法，能夠很好地提高患者的生活質量，但要注意明確手術適應證，同時注意術后并發癥的發生。

1 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1989;(248)：13-4.

2 Mason JB.The new demands by patients in the modern era of total joint arthroplasty：a point of view〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2008;466(1)：146-52.

3 Hamai S，Miura H，Higaki H，et al.Evaluation of impingement of the anterior tibial post during gait in a posteriorly-stabilised total knee replacement〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2008;90(9)：1180-5.

4 王英振，王湘達，呂成昱，等.人工全膝關節置換178例回顧分析〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(48)：9508-10.

5 杜慶鈞.全膝關節置換術治療類風濕性關節炎的臨床觀察〔J〕.亞太傳統醫藥，2008;4(12)：45-6.

6 呂厚山，袁燕林，寇伯龍，等.54例嚴重風濕病患者的雙膝人工關節同時置換術〔J〕. 中華外科雜志，1995;33(10)：594-5.

7 Meding JB，Keating EM，Ritter MA，et al.Total knee arthroplasty after high tibial osteotomy.A comparison study in patients who had bilateral total knee replacement〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2000;82(9)：1252-9.

8 呂厚山，徐 斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中華骨科雜志，1999;19(3)：155-6.