血液灌流與血漿置換聯合搶救老年重度有機磷中毒的療效

周宇明 (贛州市人民醫院急診科，江西 贛州 341000)

血液灌流與血漿置換聯合搶救老年重度有機磷中毒的療效

周宇明 (贛州市人民醫院急診科，江西 贛州 341000)

目的 探討血液灌流與血漿置換聯合搶救老年重度有機磷中毒的療效。方法 對該院收治的老年有機磷中毒患者根據其治療方法分為三組，其中灌流組30例采用血液灌流治療，置換組30例采用血漿置換治療，聯合組30例采用血液灌流與血漿置換聯合治療。觀察三組患者臨床療效、并發癥發生率以及血清膽堿酯酶(h-CHE)、B-型鈉尿肽(BNP)、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結果 聯合組患者治療有效例數為27例，高于灌流組的21例以及置換組的23例，聯合組患者住院時間、昏迷時間等均短于置換組以及灌流組(P＜0.05);聯合組各項生化指標以及并發癥發生率低于其他兩組(P＜0.05)。結論 血液灌流聯合血漿置換對搶救老年重度有機磷中毒有良好療效，可有效降低患者并發癥發生率，提高患者預后。

血液灌流;血漿置換;有機磷中毒

急性重度有機磷中毒病情發展快，可在數小時內導致患者出現呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命。現階段以口服途徑中毒最為常見。傳統的內科治療主要采用洗胃、導瀉、清除胃腸道內殘余農藥為主，用藥主要采用抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復能劑，雖然對輕中度中毒有良好療效，但是對于病死率高、并發癥多的重度有機磷中毒(ASOP)療效欠佳〔1〕。本文旨在評價血液灌流聯合血漿置換治療老年有機磷中毒患者療效。

1 材料與方法

1.1 對象

我院2008年1月至2011年11月收治的老年有機磷中毒患者90例作為研究對象，所有患者均滿足ASOP診斷和分級標準。其中采用血液灌流聯合血漿置換治療的30例作為聯合治療組，男11例，女19例，年齡63～87〔平均(69.1±4.3)〕歲;中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒15例，樂果中毒8例，美曲磷酯中毒4例，甲胺磷中毒3例;中毒劑量為30～250 ml，平均(128.2±54.2)ml;中毒至接受治療時間為2～72 h，平均(15.3±3.2)h。采用血液灌流治療的患者30例作為灌流組，男12例，女18例，年齡64～86〔平均(68.6±4.8)〕歲;中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒14例，樂果中毒7例，美曲磷酯中毒5例，甲胺磷中毒4例;中毒劑量為20～240 ml，平均(133.2±52.1)ml;中毒至接受治療時間為2～74 h，平均(15.6±3.7)h。采用血漿置換治療的患者30例作為置換組，男11例，女19例，年齡63～87〔平均(69.3±4.4)〕歲;患者中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒16例，樂果中毒8例，美曲磷酯中毒3例以及甲胺磷中毒3例;中毒劑量為20～250 ml，平均(136.4±55.6)ml;中毒至接受治療時間為1～75 h，平均(15.5±3.8)h。三組患者均無既往肝、腎、心、肺、腦等重要器官疾病。三組患者年齡、性別、中毒史等比較均無統計學差異性，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進行常規治療，主要包括洗胃、導瀉、輸液以及利尿。同時根據患者的病情進行吸氧、抗休克以及升血壓治療，對于呼吸衰竭的患者給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療。灌流組患者在常規治療的基礎上進行血液灌流，采用珠海健帆生物技術有限公司生產的HA230和蘇州百特醫療用品有限公司的血漿分離器生產的HA230型樹脂灌注器進行床旁血液灌注，血管通路采用橈動脈、肘正中動脈、足背動脈進行穿刺，或選擇股動脈留置單針雙管腔進行實施，血流量設定為100～200 ml/min，采用常規肝素抗凝，灌注時間根據患者的中毒情況設定為2～2.5 h。治療次數根據患者的病情進行決定1～3次。置換組采用血漿分離器進行血漿置換，3臺血泵分別僅驅動血液體外循環、輸入置換液以及排除廢血漿。采用肝素抗凝，血流量設定為100 ml/min，對患者輸入新鮮冷凍血漿2 000 ml，廢棄血漿2 000 ml。在輸血前后均對患者靜脈注射甲潑尼龍40 mg，10%的葡萄糖酸鈣10 ml以及白蛋白20 g，根據患者病情進行置換次數的選擇。聯合組患者在進行灌注治療后進行血漿置換治療，根據病情進行灌注以及血漿置換治療2～3次，血液凈化過程中需要采用持續阿托品以及膽堿酯酶(CHE)復能劑進行維持治療。

1.2.2 觀察指標 觀察三組患者生存率、死亡率以及生存天數;在接受治療3 d時檢測血清 h-CHE變化、B-型鈉尿肽(BNP)、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)情況。血清h-CHE采用免疫比濁法進行測定，BNP采用快速免疫熒光法進行測定，TNF-α以及CRP采用ELISA法測定，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.2.3 療效評價 有效：患者接受治療后其癥狀緩解、CHE活性恢復正常，患者完全康復出院病并正常的生活;反跳：患者接受治療后臨床癥狀基本緩解，但在接受治療后3～5 d病情極度惡化，并重新出現有機磷中毒的癥狀;無效：患者接受治療后癥狀無明顯改善，甚至出現惡化或死亡〔2〕。

1.3 統計學方法

應用SPSS15.0統計軟件進行分析，數據資

2 結果

2.1 三組患者臨床療效比較

聯合治療組治療有效率明顯高于灌流組以及置換組(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者各項觀察指標比較

三組患者各項指標比較均具有統計學差異(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者臨床治療情況比較± s，n=30)

表1 三組患者臨床治療情況比較± s，n=30)

組別 有效(n)反跳(n)死亡(n)住院天數(d)昏迷清醒時間(h)CHE恢復時間(d)21 6 9 14.3±4.3 14.8±4.3 14.91±3.82置換組 23 3 7 13.2±3.9 13.8±2.9 11.82±3.73聯合組灌流組27 1 3 8.2±4.3 8.3±3.8 9.28±3.28

表2 三組患者各項生化指標比較 s，n=30)

表2 三組患者各項生化指標比較 s，n=30)

組別 h-CHE(%) BNP(pg/ml) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)24.3±21.1 19.3±6.3 31.9±12.1 11.9±5.4置換組 29.7±18.8 21.9±8.3 29.3±9.3 14.9±6.3聯合組灌流組47.3±14.9 15.2±3.2 21.2±5.9 6.4±4.3

2.3 三組患者并發癥比較

聯合組患者出現并發癥的發生率與灌注組以及置換組比較有統計學差異(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者并發癥比較(n)

3 討論

有機磷農藥中毒后，患者CHE活性受到抑制，從而導致其失去水解乙酰膽堿的活性，從而導致患者機體內出現乙酰膽堿的儲存，繼而作用于膽堿能受體，出現煙堿樣、毒蕈堿樣以及中樞神經癥狀〔3〕。現階段研究發現，其具有病情兇險、急驟以及致死率高等特點，而傳統內科治療使用肪類復能劑、阿托品等治療，其死亡率高等缺點，如何降低有機磷中毒重度患者的死亡率是現階段研究的熱點以及重點，其中血液灌流以及血漿置換是有效治療的方法之一。血液灌流是通過體外循環，將患者的血液通過固態吸附劑的吸附作用將體內外源性以及內源性毒物進行清除，從而達到血液凈化的目的，從而被廣泛運用于藥物以及化學毒物的解讀等治療。Pazooki等〔4〕研究指出，血液灌流對輕度中毒患者無必要，但對于提高重度患者的生存是有利的。既往研究發現，血液灌流對ASOP患者可明顯降低阿托品的用量，降低患者昏迷時間，提高搶救成功率，降低死亡率〔5〕。血漿置換對血液中大分子物質進行清除，將患者的血液通過血泵將血漿與紅細胞分離，從而達到治療的目的。有機磷農藥進入機體后，可與蛋白結合，從而形成大分子致病物質，Swinnen等〔6〕研究發現，采用血漿置換可快速將致病物質清除。有研究發現血漿置換的量與次數存在明顯的個體差異，部分患者僅需要一次置換，但對于重度、治療延遲以及昏迷時間長的患者需要多次置換〔7〕。有研究發現，一次血漿容量的置換可將毒物清除65%以上，兩次可達到86.5%，三次可達到95%〔8，9〕。本研究采用血漿置換治療ASOP的機制主要有以下幾點：血漿置換可對有機磷農藥進行清除，阻斷毒物與CHE結合，降低磷酰化CHE的形成;通過血漿置換可對已經生成的磷酰化CHE進行清除，減低CHE復活劑的使用〔10〕;可快速對乙酰膽堿進行清除，補充具有生物活性的CHE，降低相關神經系統癥狀，對大量異體抗體、白蛋白等進行補充，從而對降低患者消化道、呼吸道、泌尿生殖道感染等有一定效果〔11〕。本研究表明采用血液灌注聯合血漿置換可有效提高有機磷中毒物質的清除率，提高患者預后，同時降低并發癥的發生率。

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R595.4

A

1005-9202(2012)22-4879-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.011

贛州市科技局計劃課題(No.2011-18)

周宇明(1972-)，男，副主任醫師，主要從事急診醫學工作。

〔2012-03-23收稿 2012-06-10修回〕

(編輯 袁左鳴)