頸動脈粥樣硬化的中醫癥候特征及分類

徐 輝 顧 耘 (上海中醫藥大學附屬龍華醫院老年科，上海 200032)

頸動脈粥樣硬化的中醫癥候特征及分類

徐 輝 顧 耘 (上海中醫藥大學附屬龍華醫院老年科，上海 200032)

目的 探討頸動脈粥樣硬化中醫癥侯特征及分類。方法 制定頸動脈粥樣硬化臨床觀察表，采集病史及中醫四診資料，采用因子分析方法、SOM神經網絡方法進行頸動脈粥樣硬化中醫癥侯特征分類。結果 210例頸動脈粥樣硬化患者的81項中醫證候條目進入因子分析。提取到18個公共因子。得到頸動脈粥樣硬化12個中醫基本證型的判定依據。結論 頸動脈粥樣硬化12個中醫基本證型的判定標準可以簡化為主癥、次癥各2項，加舌、脈。①痰濁證：主癥是眩暈、脘悶，次癥是嘔惡、納少，舌苔膩，脈滑;②血瘀證：主癥是面色黧黑、癥積，次癥是肌膚甲錯、脈絡瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀;③氣滯證：主癥是脘悶腹脹、納呆，次癥是疼痛、走竄不定，脈弦;④心氣虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶氣短，次癥是少氣懶言、自汗，舌淡，脈虛;⑤脾氣虛證：主癥是脘悶腹脹、納少，次癥是面色萎黃、少氣懶言，舌淡苔白，脈弱;⑥血虛證：主癥是頭暈眼花、失眠多夢，次癥是面色無華或萎黃，舌淡，脈細;⑦心陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、失眠多夢，次癥是心悸怔忡、顴紅，舌紅少津，脈細數;⑧腎陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、顴紅，次癥是口干咽燥、耳鳴耳聾，舌紅少津少苔無苔，脈細數;⑨心陽虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶痛氣短，次癥是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脈微細;⑩脾陽虛證：主癥是形寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腹脹、納少，舌淡胖苔白滑，脈沉遲;11○腎陽虛證：主癥是畏寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脈沉弱;12○精虧證：主癥是健忘、耳聾，次癥是發脫齒搖、動作遲緩，舌淡紅苔白，脈沉細。

頸動脈粥樣硬化;中醫癥候

動脈粥樣硬化(AS)是動脈的一種非炎癥性、退行性和增生性的病變，可引起動脈的增厚、變硬、失去彈性，最終可導致管腔狹窄，為中老年人的多發病。它是心腦血管疾病的共同病理基礎，是老年人致死、致殘的主要因素，嚴重危害人類健康。而頸動脈粥樣硬化(CAS)是全身動脈硬化的一部分，它與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有共同的病理基礎和危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2008年9月至2010年2月期間上海中醫藥大學附屬龍華醫院AS專科門診及住院患者，共計210例患者的相關資料。

1.2 診斷標準

依據《超聲醫學》第4版〔1〕將頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)IMT≥1.0 mm或有粥樣斑塊作為AS判定標準。參照高等醫藥院校《中醫診斷學》第5版〔2〕和國家技術監督局制定的《中醫病證治法術語-證候部分》〔3〕，制定CAS中醫證型和證候條目。

1.3 方法

按照統一的CAS臨床觀察表采集資料。調查人員(每組2人)依據臨床觀察表仔細詢問、檢查、記錄各項內容。按照中醫辨證記分標準逐一登記。將臨床癥狀和體征分為無、輕度、中度、重度4級。沒有發生為無，記0分;偶有發生為輕度(+)，記1分;經常發生但能耐受或控制為中度(?)，記2分;經常發生且程度較重，難以控制甚至需服藥才能控制為重度(?)，記3分。

1.4 數據管理與統計學方法

應用EpiData3.1建立數據庫，將所需數據導入SPSS16.0軟件中，采用因子分析方法，各組的分類采用SOM神經網絡建立分類網絡，本文選取的數據和抽取的變量是在前期研究的基礎上進行優化和篩選后的，共納入210例CAS患者的81項中醫證候條目，包括了中醫證候變量如癥狀、體征和舌象、脈象信息。神經網絡模型由 MATLAB R2008a編程實現，根據癥候變量的特點確定輸出層為4×4的六邊形拓撲結構。網絡訓練200次。

2 結果

2.1 “天花板-地板”效應研究結果

學調查獲得的CAS病例四診資料，通過“天花板-地板”效應分析方法，來提高標目的有效性，以利于分析不同群體的CAS患者的中醫特征。標目若出現“天花板效應”或“地板效應”，均說明該標目意義不大，故可以刪除。而中醫的舌脈數據與癥狀體征數據賦值不同，與癥狀體征不屬于同一個評價體系。以“有”或“無”，即“1”和“0”賦值。舌脈作為中醫辨證的必備項目直接進入證型判斷。以痰濁證為例，痰濁證的主癥、次癥分布情況。見表1。

本研究根據臨床流行病

表1 痰濁證的主癥、次癥分布〔n(%)〕

預設“痰濁”為CAS的理論因子1(即F1)，它所包含的主癥、次癥依次轉換成變量 F101、F102、F103、F104、F105、F106。統計分析結果顯示，超過90%的F103、F106數據集中在“無”。故經過“天花板-地板效應”分析后，剔除F103、F106，其余變量進入下一輪因子分析。同理得到：“血瘀”剔除 F203、F206、F207，其余變量進入下一輪因子分析。“氣滯”、“心氣虛”、“心陰虛”、“心陽虛”全部進入下一輪的因子分析。“脾氣虛”剔除F506，其余變量進入下一輪因子分析。“血虛”剔除F607，其余變量進入下一輪因子分析。“腎陰虛”剔除F807、F812，其余變量進入下一輪因子分析。“脾陽虛”剔除F1003、F1010、F1011，其余變量進入下一輪因子分析中。“腎陽虛”剔除 F1103、F1104、F1105，其余變量進入下一輪因子分析中。“精虧”剔除F1205，其余變量進入下一輪因子分析中。

2.2 因子分析結果

由圖1所示，經過“天花板-地板”效應，本課題210例CAS患者的81項中醫證候條目(標目)進入因子分析。依據統計學特征根值≥1，提取到公共因子18個。以因子分析提取到的公共因子1為例，具體標目見表2。由上表所示，變量 F307、F1002、F502、F102、F501、F301、F1001、F303 強烈代表了公共因子 1。同理得到：變量 F902、F402、F701、F401、F901、F603強烈代表了公共因子 2。變量 F703、F705、F802、F706、F704強烈代表了公共因子3。變量F1204、F1207、F1206、F810、F1202、F811、F1201強烈代表了公共因子 4。變量 F903、F1006、F1102、F100強烈代表了公共因子5。變量F504、F1004、F1008、F404、F508 強烈代表了公共因子 6。變量 F601、F905、F505、F1007強烈代表了公共因子7。變量F605、F702、F809強烈代表了公共因子8。變量F602、F101、F804強烈代表了公共因子9。變量 F406、F608、F1106、F906強烈代表了公共因子10。變量F1101、F801強烈代表了公共因子11。變量 F814、F609強烈代表了公共因子12。變量F105、F104強烈代表了公共因子13。變量 F201、F306、F305強烈代表了公共因子14。變量F204、F202、F205強烈代表了公共因子15。變量 F405、F904強烈代表了公共因子16。變量F805、F1203強烈代表了公共因子17。變量F302、F304強烈代表了公共因子18。

2.3 分型優化

綜合“天花板-地板效應”和因子分析結果，依據因子載荷系數的大小，并結合中醫專業知識，進一步分型優化，得到CAS中醫證型優化表。見表3。

本課題將病、證結合，經過統計學分析，12個基本證型由原來普適的判定標準，簡化成主癥、次癥各2項，加舌脈，從而得到動脈粥樣硬化中醫證型判定的依據，結果如下：①痰濁證：主癥是眩暈、脘悶，次癥是嘔惡、納少，舌苔膩，脈滑;②血瘀證：主癥是面色黧黑、癥積，次癥是肌膚甲錯、脈絡瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀;③氣滯證：主癥是脘悶腹脹、納呆，次癥是疼痛、走竄不定，脈弦;④心氣虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶氣短，次癥是少氣懶言、自汗，舌淡，脈虛;⑤脾氣虛證：主癥是脘悶腹脹、納少，次癥是面色萎黃、少氣懶言，舌淡苔白，脈弱;⑥血虛證：主癥是頭暈眼花、失眠多夢，次癥是面色無華或萎黃，舌淡，脈細;⑦心陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、失眠多夢，次癥是心悸怔忡、顴紅，舌紅少津，脈細數;⑧腎陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、顴紅，次癥是口干咽燥、耳鳴耳聾，舌紅少津少苔無苔，脈細數;⑨心陽虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶痛氣短，次癥是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脈微細;⑩脾陽虛證：主癥是形寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腹脹、納少，舌淡胖苔白滑，脈沉遲;○11腎陽虛證：主癥是畏寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脈沉弱;○12精虧證：主癥是健忘、耳聾，次癥是發脫齒搖、動作遲緩，舌淡紅苔白，脈沉細。

圖1 碎石圖

表2 公共因子1

表3 CAS中醫證型優化表

3 討論

中醫學中并無AS這一病名，但有其類似的病變及臨床表現的論述，散見于中醫“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“中風”、“眩暈”等病證的記載中。目前，對于AS中醫病因病機并沒有達成共識，但在該病屬本虛標實，虛實錯雜之證，標實主要為“痰”、“瘀”，脾腎虧虛為本的觀點上基本上基本一致〔4〕。AS的形成是以機體肝脾腎虛損、功能失調為根本，邪留脈絡、脈絡損傷、脈道枯澀、血府失柔為病機關鍵，與痰、瘀、毒、濕熱等有關。AS臨床多見于中老年人。中醫理論認為增齡、衰老與臟腑虛衰關系密切，脾腎不足是AS之根本。腎氣虧虛，則元陽不足，不能溫煦脾陽，導致脾腎不足，終致先天、后天失調，影響全身臟腑功能，日久則成頑疾。

中醫界已開展了AS的相關研究，尤其中醫藥在穩定斑塊、保護血管內皮等治療領域取得了一定的療效。但總體而言，缺乏大樣本研究，研究缺乏嚴格的隨機對照，研究的可重復性差，尤其突出的是診斷及療效判定標準不統一、辨證分型不規范等。中醫傳統的四診方法對人體信息的收集是直觀的，多數無法以精確的數據對信息加以量化，故常以主觀感覺為基礎，對信息進行模擬或模糊分級〔5〕。而定量分析通過研究病證內在的統計學規律性，對促進中醫診斷、鑒別診斷標準化及證候規范化、定量化研究，有積極的意義〔5〕。臨床流行病調查相對而言，比較客觀、規范，可與傳統方法互補。

本課題通過因子分析、人工神經網絡等多因素分析方法，獲得相對較為客觀的癥候分布規律，得出的證型判定依據具有一定的科學性，并為今后深入研究奠定了良好的基礎，但病例數偏少、證候分布不均等影響了變量的精確性。今后尚需進一步擴大樣本量，進行多學科、多中心合作研究。同時，AS的發生發展是多因素相互影響的發展過程。以往的研究已表明，單純針對某一靶點的治療，并不能有效控制病變的發展。而中醫中藥能夠從整體上辨證，從多個環節綜合調節機體的功能狀態，維持內環境的穩定，從而防治CAS，為人類健康造福。

1 周永昌，郭萬學.超聲醫學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2003：799-800.

2 鄧鐵濤，郭振球，程紹恩，等.中醫診斷學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，1984：100-23.

3 朱文峰，季紹良.中醫病證治法術語〔M〕.長沙：湖南科學技術出版社，1997：127-37.

4 成紹武，葛金文.中醫對AS的認識及防治研究進展〔J〕.湖南中醫藥導報，2003;9(7)：66.

5 郭 蕾，張啟明，王永炎，等.證候規范化研究的思路和方法探討〔J〕. 中國中西醫結合雜志，2006;26(2)：258-61.

R541.4

〕 A 〔

1005-9202(2012)22-4913-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.027

顧 耘(1966-)，女，主任醫師，博士后，碩士生導師，主要從事老年病的臨床診治與研究。

徐 輝 (1977-)，女，主治醫師，碩士，主要從事中醫老年病研究。

〔2011-09-06收稿 2012-01-10修回〕

(編輯 曹夢園)