傳統開腹與腹腔鏡手術對老年直腸癌患者圍手術期應激反應和免疫功能的比較

孫煒 宋堅 屠金金

直腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一，近年來在我國老年患者中發病率呈逐年升高趨勢［1］，嚴重威脅著老年患者的健康。外科手術治療作為根治直腸癌的主要方法，目前采用較多的是傳統開腹直腸癌根治術及腹腔鏡下直腸癌根治術［2］。腹腔鏡手術作為胃腸外科最成熟的手術方式之一，目前已得到廣泛開展且正在逐漸取代傳統開腹直腸癌手術方式［2］。老年患者機體功能已出現退化且基礎疾病較多，因此直腸癌手術后機體應激反應及免疫反應對老年患者術后恢復及預后有重要意義。本文比較兩種手術方式對老年直腸癌患者應激及免疫功能的影響。腸癌，符合根治手術指證。（2）年齡＞60歲。排除標準：（1）近期有放化療或免疫生物治療，且無免疫系統疾病。（2）凝血功能障礙，或近期存在輸血史。（3）有腹腔鏡手術受限情況，如嚴重心肺疾病，嚴重感染等疾病［3］。（4）排除合并其他惡性疾病。患者均知情同意并簽署同意書。隨機分為傳統開腹手術組40例和腹腔鏡手術組40例，兩組患者術前臨床各項指標差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1 臨床資料

表1 兩組老年直腸癌患者術前臨床資料比較（x±s）

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月本院接受根治手術治療的老年直腸癌患者80例。納入標準：（1）臨床癥狀、體征、檢查及病理檢查確診為直

1.2 方法 手術均為同一組手術醫師實施，麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，且兩組患者術前及術后常規用藥相同，開腹根治術采用腹部旁正中切口或經腹直肌切口，按照惡性腫瘤根治原則進行手術。腹腔鏡根治手術氣腹壓力控制在12～14mmHg，手術采用四孔或五孔法進行，并嚴格按照《中國腹腔鏡根治指南》操作。

1.3 指標檢測 分別記錄兩組患者手術時間、術后首次肛門排氣時間、住院時間、術后并發癥等指標。分別于術前1天，術后第1天、第7天采集患者外周靜脈血5ml，靜置30min后3000r/min，離心10min收集血清。采用酶聯免疫法（Elisa法）測定IL-6、IL-10和TNF-α等指標觀察老年直腸癌患者術后的應激反應。另取血液樣本，Ficoll密度梯度離心得到PBMC后，標記CD3+、CD4+和CD8+流式抗體并用流式細胞儀測定CD3+、CD4+和CD8+T細胞含量。Elisa試劑盒購于武漢博士德生物公司，CD3+、CD4+及CD8+流式抗體購于美國eBioscience 公司。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后一般情況比較 見表2。

表2 兩組老年直腸癌患者術后一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者術前及術后應激反應指標比較 見表3～5。

表3 兩組患者血清IL-6水平比較（x±s）

表4 兩組患者血清IL-10水平比較（x±s）

表5 兩組患者血清TNF-α水平比較（x±s）

2.3 兩組患者術前及術后免疫指標比較 見表6～8。

表6 兩組患者血CD3+細胞水平比較（x±s）

表7 兩組患者CD4+細胞水平比較（x±s）

表8 兩組患者CD8+細胞水平比較（x±s）

2.4 兩組患者術后并發癥比較 腹腔鏡組術中損傷如骶前靜脈損傷、術后吻合口瘺、局部復發和切口種植等方面均較傳統開腹組少，但差異無統計學意義（P＞0.05）；但腹腔鏡組早期下床活動時間（＜3d）、術后鎮痛劑使用時間（＜1.5d）明顯短于傳統開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

直腸癌是發病率較高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅老年人群的健康［4］。老年患者身體機能已經逐漸退化，基礎疾病如高血壓、糖尿病、腎功能異常等疾病較多，故對直腸癌根治手術的耐受程度有限，對手術的打擊也更為敏感和脆弱。另一方面，直腸癌手術后發生感染等相關危險因素較多，特別是傳統的開腹手術明顯增加感染的風險。因此，盡可能減少手術對機體的刺激和損傷，減輕機體的應激反應，提高老年患者直腸癌術后的免疫力及患者機體免疫細胞的活性，對于老年患者術后恢復及預后均有重要意義。腹腔鏡下直腸癌根治手術具有創傷小、出血少、感染率低、恢復快等優點［5］，且對下丘腦-垂體-腎上腺軸及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響較小，目前已逐漸取代傳統開腹直腸癌根治手術［6］。

國內外均有報道稱腹腔鏡手術較傳統開腹手術治療直腸癌更具優勢，可降低術后患者的并發癥及病死率［7］。本資料顯示，腹腔鏡手術組患者手術時間較傳統開腹手術更短，手術傷口更小，有利于防止術后感染及減少患者術后疼痛，因此對老年患者的手術損害更小；腹腔鏡手術后患者腸道功能恢復更快，更有利于患者術后的腸道屏障功能的恢復；腹腔鏡手術組住院時間明顯低于傳統開腹手術組，因此也更易被老年直腸癌患者接受。

手術損害及應激可引起機體的防御反應，主要表現為發熱及炎癥細胞因子的增多。IL-6、IL-10和TNF-α是介導炎癥反應的重要細胞因子，其升高水平與機體的應激反應呈正相關［8］。在本資料中，腹腔鏡手術組患者術后第1天及第7天血清中IL-6、IL-10和TNF-α水平均明顯低于傳統開腹手術組，表明腹腔鏡手術對老年患者的刺激和損傷更小，引起機體應激反應和炎癥反應的程度也更小，更有利于老年患者術后的恢復。

免疫系統是保護機體的重要屏障，免疫系統的盡快恢復不僅可以更好的預防感染，且也能更有效的殺傷腫瘤細胞，抑制腫瘤的復發和轉移［9］。其中，T細胞亞群功能在腫瘤形成、擴展和轉移方面作用巨大［10］。本資料中，術后第1天，兩組患者血CD3+、CD4+及CD8+T細胞均較術前有明顯的下降，但趨勢尚不明顯，且兩組比較差異無統計學意義。而在術后第7天，兩組患者CD3+、CD4+及CD8+T細胞較術后第1天均有明顯的回升。與傳統開腹組手術比較，腹腔鏡手術組患者各項免疫指標恢復更快。表明腹腔鏡手術對老年患者免疫抑制程度更小，因此老年患者術后免疫系統恢復更快，更有利于介導免疫反應防止感染及殺傷腫瘤細胞，也更有利于老年患者的預后。

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