硬膜外不同濃度左旋布比卡因復合七氟醚全麻用于老年食管癌手術的研究

高慎強

硬膜外不同濃度左旋布比卡因復合七氟醚全麻用于老年食管癌手術的研究

高慎強

目的 比較七氟醚吸入全麻復合硬膜外不同濃度的左旋布比卡因用于老年患者食管癌手術時生命體征的變化。方法 老年患者擇期開胸食管癌手術60例隨機分為2組，組1、組2術中硬膜外分別給予0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因。硬膜外穿刺成功后行全麻誘導插管，調節吸入七氟醚的濃度使BIS值保持在50～55之間，記錄術中各時刻HR、MAP、BIS、七氟醚的呼氣末濃度(FESEV)。結果 手術開始后90 min內組1HR、MAP低于基礎值，差異有統計學意義(P＜0.05)，組2HR、MAP與基礎值比差異無統計學意義(P＞0.05)，組1HR、MAP與組2比下降(P＜0.05）。90 min后組1與組2HR、MAP與T0比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。組1與組2比發生低血壓與心動過緩的次數增加(P＜0.05）。結論 與0.375%左旋布比卡因相比，七氟醚吸入全麻復合硬膜外0.25%左旋布比卡因用于老年患者食管癌手術，能夠滿足術中鎮痛需求，生命體征也更加穩定。

左旋布比卡因;硬膜外麻醉;老年人;食管癌;全身麻醉;七氟醚

吸入全麻復合硬膜外阻滯是老年患者進行食管癌手術時常用的麻醉方法。酰胺類局麻藥布比卡因是一種消旋化合物，其心臟和神經系統毒性主要來源于R(+)型鏡像體，而其S(-)型鏡像體在體內具有清除快、分布廣、毒性小的特點。左旋布比卡因是提取布比卡因消旋化合物中S(-)型鏡像體而制成的新型局麻藥，其藥效及藥代學特征與布比卡因相似［1，2］，而毒性減小，臨床使用時安全性提高［3-5］，近幾年左旋布比卡因單獨用于高位及中、低位硬膜外麻醉的研究較多見，但七氟醚吸入全麻復合硬膜外應用左旋布比卡因用于老年患者進行食管癌手術時的研究少見，本文旨在觀察七氟醚吸入全麻復合硬膜外應用兩種不同濃度的左旋布比卡因，用于老年患者進行食管癌手術時生命體征的變化，為合理應用這兩種藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取開胸進行食管癌根治手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數＜30，年齡65～80歲，無未經控制的高血壓(基礎血壓≥160∕100 mm Hg)，無神經、精神疾病史，無酗酒或藥物濫用史，術前無抗血小板治療及出凝血障礙，無穿刺部位感染，無合并脊椎外傷、脊柱畸形或病變，無酰胺類局麻藥過敏史，所有患者均不使用術前用藥，隨機分為兩組，組1硬膜外給予0.375%左旋布比卡因，組2硬膜外給予0.25%左旋布比卡因。

1.2 方法

患者入室后開放左側上肢靜脈，乳酸林格氏液按10 ml/(kg·h)輸注，監測脈搏氧飽和度(SpO2)，心電圖(ECG)，右側頸內靜脈穿刺置入導管連續監測中心靜脈壓，穿刺左側撓動脈測壓，患者右側臥位，于T7-8間隙進行硬膜外穿刺，注水阻力消失后頭側置管4 cm，回抽無腦脊液及血液后平臥，給予2%利多卡因4 ml作為實驗劑量，5 min后測試平面，排除全脊麻及廣泛硬膜外阻滯現象，排除局麻藥中毒。連接腦電雙頻譜指數(BIS)監測，穩定3 min后進行全麻誘導，全麻誘導用1.5 mg/kg丙泊酚和0.3 μg/kg舒芬太尼，待BIS值達50～55時，給予0.6 mg/kg羅庫溴銨，90秒后行氣管插管，以2 L/min的新鮮氣體行機械通氣，兩組患者均使用同一種麻醉機(Drager)，調整分鐘通氣量使PCO2維持在35～45 mm Hg。調節七氟醚(上海恒瑞醫藥，批號10090732)的吸入濃度維持BIS值在50～55之間。術中每隔30分鐘給予1/4羅庫溴銨誘導量以維持肌松。在氣管插管后、手術開始前20 min給予第一次硬膜外用藥。組1給予0.375%左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號10042332)10 ml，組2給予0.25%左旋布比卡因10 ml。手術過程中每隔60分鐘硬膜外給予各組藥物7 ml，用藥劑量即使在發生低血壓時也不改變。術中以羥乙基淀粉130/0.4補充失血量，以乳酸林格氏液補充術前丟失量和生理需要量，紅細胞壓積低于25%時輸注濃縮紅細胞。術中如果平均動脈壓(MAP)下降大于基礎值的20%，則加快液體輸注速度并下調七氟醚的吸入濃度，但要使BIS值保持在50～55之間，若BIS值上升則上調七氟醚的吸入濃度使BIS值回到50～55，同時給予麻黃堿6 mg.，如果平均動脈壓(MAP)上升大于基礎值的20%，則上調七氟醚的吸入濃度，同時BIS值仍要保持在50～55之間，若BIS值此時下降則重新調低七氟醚的吸入濃度使BIS值保持在50～55，并給予烏拉地爾10 mg，心率＜55次/min則給予阿托品0.01 mg/kg，心率＞100次/min時給予艾司洛爾40 mg。

1.3 監測項目

記錄基礎值(T0，MAP指左側撓動脈穿刺后1 min時的穩定數值，BIS值指監測3 min后穩定的數值)、切皮后1 min(T1)、撐開肋骨后1 min(T2)、手術開始后30 min(T3)、手術開始后60 min(T4)、手術開始后90 min(T5)、手術開始后120 min(T6)、手術結束時(T7)、拔管前即刻(T8)、拔管后1 min時(T9)的 HR、MAP、BIS及 T1～T8時點七氟醚的呼氣末濃度(FESEV)，記錄MAP過低(小于基礎值的20%)、過高(大于基礎值的20%)的發生次數，心動過速(＞100次/min)、心動過緩(＜55次/min)的發生次數。

1.4 統計學處理

表1 術中兩組的血流動力學的變化± s，n=3)

表1 術中兩組的血流動力學的變化± s，n=3)

注：與組2比△P＜0.05，*P＞0.05

組1 組2 MAP(mm Hg)T0 107.7±9 106.9±10.1 T1 79±13.5△ 96±11.1 T2 81±11.1△ 97±10 T3 82±10.3△ 97.5±8.1 T4 84±9.8△ 98.2±6.1 T5 91±8.9△ 101±6.8 T6 103±8.7* 103±11 T7 104.2±5.6* 104.5±9.8 T8 106.5±5.8* 107.3±8.9 T9 107±6.3* 108±9.4 HR(次/min) T0 71.4±7.6 68.2±5.3 T1 62.3±8.2△ 71.5±5.9 T2 63±4.3△ 73.1±4.4 T3 65±3.6△ 72.1±4.5 T4 67±4.8△ 68.8±7.2 T5 69±6.6△ 69.5±5 T6 69±7.2* 71±11 T7 72±7.6* 68±14 T8 74.1±8.2* 70±12 T9 75±6.4*74±7.3

2 結果

兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間之間的差異無統計學意義。T0時刻HR、MAP、BIS兩組間及兩組內比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。T1、T2、T3、T4時刻組1HR、MAP與T0比較下降差異有統計學意義，組2HR、MAP與T0比差異無統計學意義(P＞0.05)，組1與組2比下降差異有統計學意義(P＜0.05）。T5、T6、T7、T8、T9時刻組1與組2HR、MAP與T0比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。T0時刻兩組的BIS值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術中兩組間BIS值、FESEV比較差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 術中兩組的BIS值和FESEVs，n=30)

表2 術中兩組的BIS值和FESEVs，n=30)

注：與組2比*P＞0.05

術中BIS值 組1 94.12±3.22* 53.38±3.26組別 T0*1.52±0.35組2 92.25±1.59 52.17±2.62 FESEV 組1 1.50±0.43*組2

術中應用麻黃堿情況：組1有10例，組2有2例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05）。術中應用阿托品情況：組1有6例，組2有1例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05）。術中應用烏拉地爾情況：組1有0例，組2有1例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未用艾司洛爾。

3 討論

老年患者各器官功能往往有明顯減退，各器官代償功能降低，對麻醉藥物的敏感性增強，如老年人常由于心肌肥大、大動脈彈性降低、外周血管阻力增加、心肌收縮力下降等使心血管儲備下降，同時常伴有壓力感受器反應性的降低，化學感受器反應性減弱，對兒茶酚胺的反應性下降，使老年患者在圍術期不能很好地維持血壓和心輸出量［6］。所以老年患者進行手術時，選擇何種麻醉方式以及如何正確合理的選擇麻醉藥物，就顯得尤為重要。許多國內外研究表明，老年患者進行上腹部及開胸手術時，全麻復合硬膜外阻滯是理想的麻醉管理方法［7］。有研究表明，硬膜外阻滯復合全麻能夠有效降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度［8］，減少術后心肌缺血和呼吸功能障礙等并發癥的發生率，減少術中出血以及圍術期靜脈血栓的形成，術后拔管早，術中術后鎮痛效果好，加速胃腸道功能的恢復，使術中應激反應得到有效地抑制，患者早日康復［9］。但胸段硬膜外阻滯引起外周血管擴張，同時不同程度的抑制心臟交感神經，合用全麻時加劇了血流動力學的波動，因此硬膜外選擇何種局麻藥及其濃度，以減輕復合麻醉時血流動力學的波動是值得關注的課題。

酰胺類局麻藥布比卡因是一種消旋化合物，其心臟和神經系統毒性主要來源于R(+)型鏡像體，而其S(-)型鏡像體在體內具有清除快、分布廣、毒性小的特點。左旋布比卡因是提取布比卡因消旋化合物中S(-)型鏡像體而制成的新型局麻藥，其藥效及藥代學特征與布比卡因相似，而毒性減小，臨床使用時安全性提高。Cox等［10］報道58例硬膜外阻滯應用0.5%布比卡因或0.5%左旋布比卡因施行下肢手術，兩種藥物的起效時間、阻滯最高平面和運動阻滯程度均非常類似。國內朱波等［11］發現硬膜外給予國產0.5%鹽酸左旋布比卡因，可以為患者下腹部、下肢手術提供有效麻醉，并且與布比卡因有相同的安全性。鄧宏平等［12］在乳腺癌改良根治術中，硬膜外麻醉用0.375%左旋布比卡因+0.5%利多卡因也取得了良好的麻醉效果。

七氟醚吸入全麻復合硬膜外應用左旋布比卡因用于老年患者進行食管癌根治手術時的研究少見。在本研究中我們發現七氟醚吸入全麻復合硬膜外應用0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因相比，在手術開始后90 min內HR、MAP均顯著降低，相應地心動過緩、低血壓的次數增加，說明胸段硬膜外阻滯應用0.375%左旋布比卡因時對血流動力學有較大的干擾。其原因可能是老年患者由于其在生理和解剖方面的變化，使得在硬膜外阻滯時對局麻藥更敏感［13］。同時胸段硬膜外阻滯通過抑制交感神經，使心血管狀態發生改變，導致MAP降低，心率減慢［14］。而0.25%左旋布比卡因組HR、MAP與基礎值相比差異無統計學意義，其原因可能與0.25%左旋布比卡因對交感神經的阻滯程度相對較弱有關。老年患者由于心室順應性降低，血容量對于循環的穩定成為非常重要的因素，老年患者又多存在血容量不足［15］，在本研究中我們發現手術開始90 min后，組1與組2相比HR、MAP并沒有明顯的統計學意義，其原因可能與術中血容量隨著時間的延長逐漸補足有關。

腦電雙頻指數(BIS)被認為是現階段評估意識狀態，尤其是鎮靜深度最為敏感的客觀指標［6］。BIS值的大小與鎮靜、意識、記憶高度相關，近年來己成為麻醉深度監測的重要手段之一［16］。國外研究表明BIS值與吸入麻醉藥所產生的鎮靜和麻醉深度有非常好的相關性。丙泊酚的BIS50為70，BIS95為50，BIS在70以下時意識和記憶基本被抑制［17］。在本研究中我們調節吸入七氟醚的濃度維持BIS值在50～55之間，以使兩組全麻深度保持一致，以比較0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因對血流動力學的影響。

通過對比我們發現，七氟醚吸入全麻復合硬膜外阻滯用于老年患者食管癌根治手術時，與0.375%左旋布比卡因相比，0.25%左旋布比卡因能夠滿足術中鎮痛需求，生命體征更加穩定，不良反應的發生率降低。

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Study of among elderly patients undergoing esophageal carcinoma surgery under combined different

concentration levobupivacaine and sevoflurane general anesthesia

GAO Shen-qiang.The Central Hospital

of Taian，Taian271000，China

Objective To compare the changes of vital signs among elderly patients undergoing esophageal carcinoma surgery under combined different concentration levobupivacaine and sevoflurane general anesthesia.Methods Sixty elderly patients who were scheduled for esophageal carcinoma surgery were randomly assigned to two groups：Group 1 recives 0.375%levobupivacaine，Group 2 recives 0.25%levobupivacaine.Anesthesia was induced and trachea was intubated when epidural block was successfully performed.Sevoflurane administration was then titrated to maintain BIS between 50 and 55.The HR，MAP，FESEV(End-tidal sevoflurane concentration)，BIS were recorded during the surgical procedure.Results HR and MAP were significantly reduced in group 1，not in group 2 within 90 minutes.No significant differences were found between group 1 and 2 after 90 minutes.Significant hypotension and bradycardia occurred in group 1，but not in group 2.Conclusion Epidural administration of 0.25%levobupivacaine combined with sevoflurane general anesthesia leads to an adequate anesthetic depth and less variable values of vital signs when compared with a 0.375%concentration of levobupivacaine.

levobupivacaine;epidural anesthesia;elderly patients;esophageal carcinoma;general anesthesia;sevoflurane

271000 泰安市中心醫院