中西醫結合療法在急性冠狀動脈綜合征急診介入治療中的應用

閻 峻 楊 敏

(1北京航天總醫院心內科，北京市豐臺區東高地萬源北路7號，100076;2北京航天總醫院中醫科)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是內科急危重癥之一，其病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康。其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定，繼而發生破裂、出血，在此基礎上血小板黏附、聚集導致血栓形成，引起冠狀動脈不完全或者完全性的閉塞，最后導致嚴重心肌缺血，甚至心臟性猝死［1－2］。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前公認的最有效的恢復缺血心肌血供的治療方法。然而，PCI治療ST段抬高ACS患者可能會出現慢血流、無復流現象，術后可能會有急性、亞急性血栓形成。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，通過阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合，抑制血栓的形成，作用效果強，特異性高［3］，四妙勇安湯有清熱解毒、活血通絡的功效。本研究旨在觀察替羅非班配合四妙勇安湯治療高危ST段抬高ACS患者的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年9月至2012年9月在本院心內科住院的急性ST段抬高性ACS患者277例，其中，治療組140例(男67例;女30例)，年齡(64.2±6.5)歲，對照組137例(男 101例;女79例)，年齡(62.8±5.7)歲，均于發病12h內行PCI術，2組基本臨床資料(見表1)。

入選標準:年齡 28～90歲，不穩定性心絞痛(UAP)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，發病12h內，臨床癥狀不緩解，符合冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈介入治療術的適應證。診斷標準［1］:持續性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不緩解，心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯＞0.1mV，胸前導聯＞0.2mV，新發生或懷疑發生左束支傳導阻滯，心肌型肌酸激酶同工酶超過正常值上限兩倍，肌鈣蛋白T或I升高，發病12h內。

所有患者均排除嚴重充血性心力衰竭;心源性休克;心臟機械并發癥;既往冠狀動脈旁路搭橋者;未能良好控制的高血壓(＞180/100mmHg);腎功能不全(血肌酐 ＞176μmol/L(2.0mg/dL));肝功能不全(轉氨酶增高超過正常值上限1倍);活動性出血;3個月內曾有過大手術外傷病史;6個月內有腦血管意外病史;貧血(血紅蛋白＜90g/L)及血小板減少癥病史血小板＜80×1012/L;既往有腦出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤病史，近期有重大手術、外傷或出血性疾病。

1.2 方法 2組PCI術前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，植入藥物涂層支架患者術后服阿司匹林300mg/d，3個月后改為100mg/d長期服用，服用氯吡格雷75mg/d至少12個月;2組PCI術中均給予肝素8000U，術后低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/12h，療程7d;2組均按常規使用β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑和降脂等藥物;治療組PCI術中導絲通過病變后冠脈內注入鹽酸替羅非班10μg·kg－1，之后靜脈維持量 0.1μg/(kg·min)泵入24～36h，同時服用加服四妙勇安湯(藥物組成:金銀花60g，玄參60g，當歸30g，甘草15g)，水煎服，每天1劑，治療30天。

PCI采用橈動脈入路，由熟練的心臟介入醫師進行;處理罪犯病變。術后罪犯血管開通，殘余狹窄＜30%;TIMI血流2級以上;無死亡、急診CABG、急性腎功能衰竭、腦卒中等并發癥。

1.3 觀察指標 1)觀察PCI術后梗死相關冠脈血流情況(按TIMI分級);2)術后30d內出血并發癥例數;3)術后30d內主要不良心臟事件(MACE)的發生情況，包括:心源性死亡、非致死性心肌梗死及再發心絞痛。

1.4 統計學處理 數據分析采用SPSS11.0軟件進行，計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 2組臨床資料比較患者在年齡、性別構成、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙、病變血管數目等方面差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

2.2 2組血管造影結果TIMI血流的比較 IRA血流情況對照組137例PCI術后IRA血流TI2MI3級111例(81.02%)，血流TIMI2級22例(16.06%)血流 TIMI1級4例(2.92%);替羅非班組140例血流TIMI3級128例(91.43%)，血流TIMI2級10例(7.14%)，血流TIMI1級，2例(1.43%)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。(見表2)。

表1 對照組與替羅非班組患者一般資料(±s，%)

表1 對照組與替羅非班組患者一般資料(±s，%)

140 137年齡(歲) 64.2±6.5 62.8±5.7吸煙 51.7 56.4高血壓 57.2 58.3糖尿病 28.4 27.9高脂血癥 69.9 67.3單支病變 54.5 53.9二支及以上血管病變組別 治療組 對照組例數45.5 46.1

表22 組血管血流恢復情況的比較(n，%)

2.3 出血并發癥發生率 治療組上消化道出血3例，牙齦出血2例，便潛血1例，穿刺部位血腫2例，發生率為5.7%;對照組上消化道出血2例，咯血1例，血尿1例，穿刺部位血腫3例，發生率為5.1%。2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 2組住院期間及隨訪3個月主要不良心臟事件(MACE)的發生情況 2組住院和隨訪期間無死亡病例。對照組住院和隨訪期間再發心絞痛18例;治療組再發心絞痛17例;2組住院和隨訪期間主要不良心臟事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

ACS的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定，繼而發生破裂、出血，在此基礎上血小板黏附、聚集導致血栓形成，引起冠狀動脈不完全或者完全性的閉塞，最后導致嚴重心肌缺血，甚至心臟性猝死［1－2］。ACS的病死率較高，血管再灌注治療ACS目標是盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注。急診PCI能迅速開通閉塞血管，作為一線治療策略已被廣泛接受。由于易損斑塊的破裂可激活血小板，產生血栓，在PCI術中易碎裂、脫落，導致遠端血管栓塞，并且PCI術中由于球囊、支架以及其他器械的使用導致冠脈斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導致血栓形成。另外，粥樣斑塊中的脂質碎片、基質成分、炎癥細胞、內皮細胞等黏附聚集而損傷微血管，造成心肌微循環障礙，心肌再灌注不良，出現無復流或慢血流現象，使得再發心絞痛或心肌梗死，甚至死亡。血小板在血栓形成過程中起了關鍵作用，因此抗血小板藥物是治療ACS的基石。目前臨床常用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，只能分別阻止血小板活化的一條途徑，替羅非班是一種短效、快速、可逆性血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，通過阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結合，阻斷血小板的交聯及血小板的聚集，起到強效抗栓治療的效果［3－5］;同時替羅非班也阻止了血小板在激活過程中所釋放的具有縮血管和炎性作用的活性物質，增加了內皮細胞介導的擴血管作用，使冠狀動脈微循環得以改善，提高心肌細胞水平再灌注，改善臨床癥狀，降低心肌損傷標志物水平從而預防冠脈血栓形成引起的急性心肌缺血事件。

中醫學無ACS的病名記載，但據其發病特征、臨床表現及轉歸等，可歸屬于“胸痹”“心痛”“氣短”等范疇。其病位在心，其病機主要是心脈閉阻，瘀血內停，氣血運行不暢，導致心脈不通，不通則痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心，瘀久生熱釀毒。四妙勇安湯原為治療熱毒熾盛脫疽之方，由金銀花、玄參、當歸、甘草組成。方中金銀花甘寒入心，清熱解毒，故重用為主藥;玄參味苦咸寒，長于瀉火解毒，為臣藥;當歸活血散瘀，為佐藥;甘草清解百毒，調和諸藥，為使藥。合而用之，既能清熱解毒，又能活血散瘀。炎癥學說中的各種病因和介質均可歸于中醫毒邪的內毒和外毒，因此用解毒活血法治療本病可提高治療效果［2］?，F代研究認為四妙勇安湯能拮抗炎癥反應、抑制血栓形成及促進缺血區血管新生［6］。

本研究結果顯示，治療組98.0%的患者達TIMI血流3級，而對照組達TIMI血流3級的患者為90.9%，2組差異有統計學意義。替羅非班對血小板的抑制使病變血管遠端的血流改善，從而使心肌得到充分的血液灌注。由此可見，血小板受體拮抗劑對PCI后的血流改善及臨床預后有益。資料［7－8］顯示替羅非班治療中最主要的不良反應為出血并發癥，這是由其藥物作用機制決定的。多見為導管穿刺部位出血和血腫以及皮膚黏膜、牙齦等輕度出血，大出血及危及生命的出血很少見。實驗室不良反應多為血小板計數減少、尿中有紅細胞、大便潛血陽性等，停藥后恢復正常;用藥前后血紅蛋白無明顯改變，提示替羅非班配合四妙勇安湯治療老年ACS是安全的。

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