德爾菲法獲取氣滯血瘀證診斷指標的臨床研究

韋 薇，徐鳳芹，魏 巍，姜承賢，曹玉璋，童文新，張 晉，辛 莉

氣滯血瘀證作為一種常見的中醫病證，廣泛存在于臨床各種疾病病程中。本研究嘗試找出氣滯血瘀證的診斷指標，并探討不同疾病的氣滯血瘀證診斷指標敏感度的差異，為氣滯血瘀證的病證結合研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年10月—2011年10月中國中醫科學院西苑醫院門診或住院的121例氣滯血瘀證患者臨床調查資料，男30例，女91例；年齡21歲～80歲（54.6歲±14.4歲）；病程半個月至40年，平均6.5年。

1.2 納入標準 經有從事中醫、中西醫結合臨床15年以上工作經驗的西苑醫院主任醫師或副主任醫師確診其主證為氣滯血瘀證；年齡≥18歲且≤80歲者。

1.3 排除標準 有精神異常或智力障礙者；氣滯血瘀證在其證候診斷中為次證或伴隨證候；兼有急性感染性疾病、溶血性疾病者。

1.4 研究方法

1.4.1 德爾菲法 提取最新《中醫藥學名詞》、《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）及《中醫臨床診療術語·證候部分》中氣滯血瘀證的四診信息并拆分為最小的信息單元格，篩選出第1輪問卷的診斷指標。向20名全國知名中醫臨床專家、中醫科研專家、中醫診斷專家進行2輪專家咨詢，經統計分析及增刪、合并、調整專家的補充和修改意見獲得氣滯血瘀證診斷指標。

1.4.2 臨床調查 根據德爾菲法最終獲得的各項指標制定臨床調查表，由調查人員向符合標準的患者進行臨床調查。

1.5 統計學處理

1.5.1 德爾菲法 用SPSS 13.0進行統計。德爾菲法問卷中各項指標的重要程度分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5級，分別賦值5、4、3、2、1，請專家進行評分，診斷指標的權重系數=其得分值／各項指標總得分值［1］，權重系數＞平均算術權重系數（即1／指標總數）的指標反映專家認為其重要性較高。

1.5.2 臨床調查 臨床調查中，因121例均為氣滯血瘀證患者，故指標的陽性例數=真陽性例數，指標的敏感度=該指標的真陽性例數／氣滯血瘀證例數，即實際為氣滯血瘀證而按照該指標的標準被正確地判為氣滯血瘀證的百分比，反映該項指標發現氣滯血瘀證患者的能力。

1.5.3 按主病分組對比 根據主病病種將臨床調查病例分組，用χ2檢驗對比各項指標在不同分組的敏感度。

2 結 果

2.1 德爾菲法（見表1） 兩輪調查問卷回收率、填寫有效率100%，專家積極系數100%。經專家咨詢獲取氣滯血瘀證診斷指標20項：胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、疼痛時輕時重、情緒波動加劇、痞塊時聚時散、善太息、噯氣則脹痛得減、腸鳴則脹痛得減、矢氣則脹痛得減、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點、脈弦、脈澀、脈弦緊、脈弦澀、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、癥狀入夜尤甚、痛經。

第二輪問卷統計顯示，權重系數＞平均算術權重系數0.050的指標有胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點、脈澀、脈弦澀、情志不暢癥狀加重，反映專家認為其重要性較高。

2.2 臨床調查（見表1） 納入臨床調查的121例患者中除導致氣滯血瘀證的主病之外，既往史否認其他疾病的患者20例，兼有其他慢性疾病的患者101例。

據統計，敏感度＞50%的指標為：舌紫或暗、胸脅脘腹脹悶、情緒波動加劇、胸脅脘腹疼痛、疼痛時輕時重、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、噯氣則脹痛得減、脈弦、善太息，其發生幾率較大。

表1 德爾菲法結果（第二輪）及臨床調查結果

2.3 按主病分組比較（見表2） 臨床調查中患者的主病共18種，構成比最大的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（61例，構成比50%），其余所有病種構成比50%，其余單個病種所占構成比均低于10%，故將其視為一組，與主病為冠心病組比較，痞塊時聚時散、脈弦澀、痛經在不同組的敏感度差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 按主病分組統計結果 例

3 討 論

中醫學的發展離不開對臨床病例的觀察總結，無論是理論研究還是專家經驗總結，都需要密切結合臨床實際，方能去蕪存菁，具備更高的實用性和科學性。本研究通過德爾菲法獲取20項氣滯血瘀證診斷標準，且專家認為胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點、脈澀、脈弦澀、情志不暢癥狀加重幾項指標重要性較高。而臨床調查顯示，舌紫或暗、胸脅脘腹脹悶、情緒波動加劇、胸脅脘腹疼痛、疼痛時輕時重、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、噯氣則脹痛得減、脈弦、善太息，這些指標敏感度較高。二者意見有一定出入；而對病例按主病分組對比表明，指標在不同組中的敏感度也并不完全一致。這些分歧的產生可能與這121例患者同證異病有關。專家意見與臨床調查、主病為冠心病組與非冠心病組統計結果的相同之處體現了“異病同證”的共性；而相異之處則提示氣滯血瘀證在不同的疾病中可表現出不同的癥狀體征特點，采用完全舍病從證的方法來診斷和研究證候是非常困難的，故在證候研究中宜采用病證結合思路，而非完全脫離疾病來研究證候。

囿于時間和條件的限制，本研究僅進行了小樣本量臨床調查，且本研究中患者年齡偏大、病程較長、既往史較復雜，可能會影響到統計結果。今后尚需收集更大樣本量的病例資料，為進一步的病證結合研究提供依據。

［1］ 吳崇勝，陳家旭，胡立勝.Delphi法建立中醫證候診斷標準中權重系數確定法新探——雙百分法［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12（4）：254-255.