低分子肝素聯(lián)合前列地爾對(duì)高原心臟病頑固性心衰患者QTd及PSAP的影響

鄧翠東，李方安，趙 茂

高原心臟病（high altitude heart disease）以慢性低壓低氧引起的肺動(dòng)脈高壓（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）為基本特征并有右心室肥厚或右心功能不全。晚期出現(xiàn)右室肥厚擴(kuò)大、全心衰，伴有惡性心律失常，表現(xiàn)為頑固性心力衰竭，為海拔3 000m以上高原藏族老年人群常見(jiàn)病和死亡原因之一。QT離散度（QTd）反映心室肌復(fù)極的不均一性，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或室顫患者的QTd顯著增大，重度心力衰竭時(shí)QTd增大更加明顯［1］，QT離散度可作為預(yù)測(cè)高原心臟病惡性心律失常的一個(gè)重要指標(biāo)［2］，高原心臟病患者QTd干預(yù)變化報(bào)道不多。本文旨在觀察低分子肝素、前列地爾對(duì)QTd、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）的影響，并探討兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年5月阿壩州人民醫(yī)院住院治療的高原性心臟病頑固性心衰患者64例，分為治療組和對(duì)照組，其中治療組34例，男24例，女10例，年齡56歲～80歲（61.5歲±12.0歲）；對(duì)照組30例，男21例，女9例，年齡52歲～78歲（60.2歲±11.0歲）。所有病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦的《我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，均有頸靜脈怒張，肝臟腫大，頑固性水腫，尿少等體循環(huán)淤血和右心功能不全體征，并排除冠心病急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心房纖顫、慢性阻塞性肺病所致肺心病、雙下肢靜脈血栓的患者。兩組患者性別、年齡、病情程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、氧療措施、控制感染、化痰祛痰、解痙平喘、活血化瘀，利尿減輕心臟負(fù)荷、強(qiáng)心、糾正水鹽酸堿紊亂等處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣（商品名：尤尼舒）5 000U皮下注射，1次／12h，14d為1個(gè)療程，給予前列地爾注射液20μg靜脈注射，1次／日，共14d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后QTd、心率、心律、呼吸、血壓、日尿量，主要臨床癥狀和體征的改善時(shí)間，體循環(huán)淤血的變化；血?dú)夥治鲅醴謮海≒aO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）；心臟超聲測(cè)定PASP的變化；同時(shí)觀察兩組是否有出血、血小板減少、低分子肝素藥物過(guò)敏或其他不良反應(yīng)。

1.4 QTd測(cè)量方法 做同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)定QTd，由一固定醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，QT間期起點(diǎn)以同一心動(dòng)周期中Q波最早起點(diǎn)為準(zhǔn)。T波終點(diǎn)判定用以下幾種方法：①U波存在時(shí)，取T波與U波交界的最低點(diǎn)。②T波回到等電位線或TP段的交點(diǎn)。③T波下降支切線與等電位線的交點(diǎn)。雙向T波以終末T波回到等電位線為準(zhǔn)。在同一次測(cè)量中采用同一方法。12導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期，取其平均值。當(dāng)某一導(dǎo)聯(lián)T波不清時(shí)則刪去該導(dǎo)聯(lián)，但總的測(cè)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于7個(gè)。QTd即為12導(dǎo)聯(lián)中最大與最小QT間期之差。QTd的校正值沒(méi)必要計(jì)算，因?yàn)樵谝酝难芯恐邪l(fā)現(xiàn)，心臟復(fù)極離散度的參數(shù)校正率可能是不必要的，甚至?xí)で鶴Td的本身價(jià)值和QTd的預(yù)測(cè)價(jià)值［4，5］，也有臨床研究表明，QT是獨(dú)立于心率的，因?yàn)樾穆试黾颖旧砭涂梢栽黾铀劳雎剩?］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)試驗(yàn)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。單因素相關(guān)分析用Pearson相關(guān)系數(shù)表達(dá)，并用多元逐步回歸分析獨(dú)立相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后QTd、PASP的比較 兩組治療后QTd均較治療前有下降（P＜0．05或P＜0．01），但治療組下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后QTd、PASP比較（x±s）

2.2 QTd與PASP相關(guān)性分析 治療組治療后QTd較治療前QTd顯著縮短，并與PASP的下降呈正相關(guān)（r=0．51，P＜0.01）。

2.3 QTd水平與惡性室性心律失常的關(guān)系 64例患者中，QTd≤55ms者14例，有偶發(fā)的室性心律失常；QTd為55ms～75ms者38例，發(fā)生潛在惡性室性心律失常25例；QTd＞80ms以上者12例，均出現(xiàn)惡性或潛在惡性室性心律失常。

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng)，治療組有1例患者出現(xiàn)注射低分子肝素的部位皮下淤斑，3例靜脈注射前列地爾時(shí)出現(xiàn)注射局部有發(fā)熱感，均未影響治療。

3 討 論

高原性心臟病的發(fā)生是由于慢性缺氧所致。機(jī)體由于慢性缺氧導(dǎo)致低氧性肺動(dòng)脈高壓。慢性缺氧，刺激紅細(xì)胞生成增多，血管內(nèi)皮損傷，前列環(huán)素生成減少，導(dǎo)致了肺小動(dòng)脈微血栓形成，誘發(fā)和加重HPH［7］。有報(bào)道高原地區(qū)的人凝血因子X(jué)、Ⅻ、V、Ⅷ先后增高，凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均縮短，同時(shí)伴有紅細(xì)胞比容明顯增高，使血液處于高凝狀態(tài)，從而更容易造成多臟器血栓形成［8，9］。以上綜合因素可引起右心室肥厚，甚至左右心室均肥厚，加重全心功能不全，導(dǎo)致心衰不易控制。本研究所有病例中，都表現(xiàn)出嚴(yán)重的低氧血癥，無(wú)明顯二氧化碳潴留，所以高度懷疑慢性肺動(dòng)脈栓塞的存在，患者心衰都較重，未能完成CT肺血管造影。

QT離散度是一個(gè)較好的評(píng)價(jià)心臟復(fù)極的同步性和自主功能的指標(biāo)。隨著心臟復(fù)極不同步性的增加，心室惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加。有臨床研究表明高原地區(qū)成人高原性心臟病患者QT離散度比同地區(qū)正常成人明顯高［10］，高原心臟病患者惡性及潛在惡性室性心律失常的檢出率明顯高于健康對(duì)照組［2］，本組資料也證明了這一點(diǎn)，說(shuō)明高原心臟病患者存在著心肌電不穩(wěn)定性，QTd越延長(zhǎng)，發(fā)生室性心律失常的可能性越大。本組研究資料發(fā)現(xiàn)QTd＞80ms以上者，均出現(xiàn)惡性或潛在惡性室性心律失常。心肌肥厚又因長(zhǎng)期低氧缺血而致纖維組織增生及小灶性壞死等改變，加重了心肌電生理紊亂，導(dǎo)致心肌復(fù)極的不同步性和心電不穩(wěn)定性的增加，并發(fā)頑固性心衰患者由于上述多種機(jī)制的疊加，使QT離散度顯著增大，明顯增加室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)發(fā)生率，QT離散度可作為預(yù)測(cè)高原性心臟病合并頑固性心衰患者發(fā)生室性心律失常的一個(gè)重要參考指標(biāo)。因此，高原心臟病頑固性心衰在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，予以必要的改善高黏血癥、減輕肺動(dòng)脈高壓的治療尤為必要。本研究結(jié)果顯示，在綜合治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素及前列地爾治療高原性心臟病頑固性心衰，取得短期良好的臨床療效，使心衰的癥狀、體征，動(dòng)脈血氧分壓均有明顯改善，肺動(dòng)脈收縮壓和QT離散度顯著降低（P＜0.01），PASP的下降與QTd的縮短呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是多方面的。低分子肝素具有明顯的抗凝、抗血栓作用，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，無(wú)明顯的出血傾向，可減輕肺動(dòng)脈壓，改善泵功能，減少肺水腫，增加通氣和提高氧利用率，從而使動(dòng)脈血氧分壓增加，而低分子肝素分子富載陰離子，在扭轉(zhuǎn)高原性心臟病高凝狀態(tài)的同時(shí)，對(duì)其不穩(wěn)定的電活動(dòng)有改善作用。前列地爾為一種脂微球載體制劑，減少了它在肺內(nèi)的滅活［11］，從而維持長(zhǎng)時(shí)間藥效，且脂微球以其特殊的親和力，使前列腺素E1，可選擇性作用于肺血管、收縮的腎臟微小動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈壓降低，右室做功得以改善，改善腎臟微循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，從而達(dá)到治療心衰的目的。說(shuō)明兩藥聯(lián)用能抗栓，改善肺泡通氣，提高氧分壓，明顯降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能，降低QT離散度，并且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得高原地區(qū)臨床應(yīng)用。

［1］ 高嵐，吾柏銘，焦陽(yáng)，等.QT離散度對(duì)慢性充血性心力衰竭的臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，1997，6（3）：104.

［2］ 易萬(wàn)強(qiáng)，陳彬，鄧永明，等.QT離散度與高原心臟病心律失常［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（4）：14-15.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì).我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（1）：9-11.

［4］ Marek M，Marek M，Camm AL，et al.Mystery of QTc interval dispersion［J］.Am J Cardiol，1997，79（6）：785-787.

［5］ Zabel M，Woosly RL，F(xiàn)ranz MR，et al.Is dispersion of ventricular repolarisation rate dependent［J］.PACE，1997，20（10）：2405-2411.

［6］ 張玲，侯月梅.QT離散度的應(yīng)用及研究進(jìn)展［J］.心臟雜志，2008，20（4）：504-507.

［7］ 包政權(quán)，劉永梅，胡進(jìn)明，等.燈盞花素治療高原低氧性肺動(dòng)脈高壓的臨床床分析［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（2）：43-45.

［8］ Chohan IS.Blood coagulation changes at high altitude［J］.Defence Sci J，1984，34：361-368.

［9］ 溫志大，郝景坤.高原臨床外科學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989：566-574.

［10］ 杜智敏，史連勝.高原地區(qū)成人高原性心臟病45例QT離散度測(cè)定及分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（8）：47-48.

［11］ Shen J，He B，Wang B.Effects of lipo-prostaglandin E1on pulmonary hemodynamics and clinical outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension［J］.Chest，2005，128（2）：714-721.