閉合性腹部創傷后早期隱匿性小腸破裂的CT排查

張黎明

河北省邯鄲市五礦邯邢職工總醫院影像科，河北邯鄲 056001

閉合性腹部創傷后早期隱匿性小腸破裂的CT排查

張黎明

河北省邯鄲市五礦邯邢職工總醫院影像科，河北邯鄲 056001

目的 探討閉合性腹部創傷中小腸破裂早期隱匿性臨床特點的成因及其診治要點，以提高早期檢出率和治愈率，進一步提高腹部創傷的救治水平。 方法 回顧性分析我院2004年1月～2011年12月經手術證實的外傷性小腸破裂116例資料，分析患者術前CT檢查的臨床表現特點并分析漏診原因。 結果 腹腔內或腹膜后游離氣體、腸道壁連續性中斷為小腸破裂的特異性直接征象，腸壁增厚、腸壁血腫、腹腔和腸間隙積液以及腸系膜滲出、血腫為小腸破裂的重要提示性間接征象。掃描技術、窗技術運用不當等原因可導致漏診。 結論 加強對外傷性小腸破裂CT征象的認識，正確運用掃描技術及窗技術，及時做出明確的診斷，避免漏診，為臨床制定治療方案提供重要依據。

閉合性；隱匿性小腸破裂；早期；X線計算機；體層攝影術；漏診

閉合性腹部創傷中小腸破裂在臨床上較常見，個別患者早期癥狀輕、體征不典型或癥狀和體征延遲出現，具有早期隱匿性，給成功救治帶來較大困難。小腸破裂若得不到及時診斷與處理往往可導致失血或感染性休克，嚴重者可危及患者的生命，CT檢查可為早期正確的診斷及臨床救治提供重要的影像學依據。筆者搜集我院2004年1月～2011年12月經手術證實的外傷性小腸破裂116例CT檢查資料進行回顧性分析，旨在提高對外傷性小腸破裂CT征象的認識，避免漏診。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院2004年1月～2011年12月收治的閉合性腹部創傷中隱匿性小腸破裂患者116例CT檢查資料，其中，男 72例，女 44例，年齡 16～68 歲，平均（39.5±6.8）歲。傷后至CT檢查的時間為30 min～20 h，平均4.5 h。受傷原因：車禍傷76例，斗毆擊傷20例，墜落傷11例，撞擊傷7例，擠壓傷2例。傷后就診時間為0.5 h～2 d。除合并顱腦損傷昏迷者外，均表現不同程度的腹部壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張。另外6例伴有休克，17例伴有其他器官的損傷，肝破裂2例，脾破裂4例，十二指腸破裂1例，四肢骨折35例，骨盆骨折13例，顱腦損傷2例。

1.2 診斷方法

CT機為GE公司CT/e和飛利浦公司MX 4000 Dual掃描機，本組病例均為急診病例，均未采用口服碘對比劑及增強掃描，患者仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合，層厚層距均為10 mm，部分病例增加3 mm或2.5 mm薄層掃描。采用常規腹部軟組織窗、寬窗（400～800 HU）或肺窗觀察圖像并攝片。

1.3 治療方法

患者均行手術治療，接診后3 h施行手術者65例，6～12 h施行手術者37例，12 h后施行手術者14例。術中見小腸破裂1處患者65例，2處29例，2處以上21例，橫斷傷1例，其中行單純小腸縫合修補術74例，小腸部分切除及斷端吻合術29例，小腸破裂修補加小腸部分切除斷端吻合術13例。

2 結果

2.1 手術結果

本組116例外傷性小腸破裂患者經手術證實十二指腸破裂30例，空腸破裂52例，回腸破裂34例，合并腸系膜挫傷、血腫79例，合并肝脾損傷21例。

2.2 CT征象

73例出現腹腔內或腹膜后游離氣體，占62.9%，且呈長條形、類圓形低密度影，多分布在腸襻間、肝門區及腹膜后間隙，少數游離氣體量較多時可位于肝膈之間、前腹壁下方。僅2例出現腸道壁連續性中斷，占1.7%。62例出現腸壁增厚、腸壁血腫，占53.4%，且呈環形或局限性增厚，腸壁血腫呈梭形高密度影。112例出現腹腔和腸間隙積液，占96.5%，且多分布于腸曲間、肝腎隱窩、結腸旁溝，積液量大者可分布于肝脾周圍及盆腔，平均CT值約為36 HU。83例出現小腸系膜滲出、血腫，占71.5%，且腸系膜脂肪內呈云霧狀、條形、梭形高密度影。

2.3 漏診情況

本組病例中有15例在初診中漏診，漏診率為12.9%。其中9例由于CT表現不典型，3例由于掃描技術，窗技術運用不當，2例由于圖像出現偽影，1例由于CT醫師診斷經驗不足導致漏診，后經剖腹探查、復查或上級醫師閱片發現而得以確診。結果提示：當腹腔內有出血，而肝脾無明確損傷時應注意腸系膜是否有撕裂血腫，調節窗寬窗位看腹腔內是否有游離氣體，如果腸系膜無異常，再注意一下膀胱有無破裂（腹膜內型膀胱破裂后大量尿液進入腹膜可引起大量腹腔積液，進而引起尿性腹膜炎）。

2.4 典型病歷資料

2.4.1 一般資料 患者男，35歲，致傷原因：車禍，方向盤撞擊到腹部臍周。

2.4.2 CT表現 右側結腸旁溝可見積液，CT值約為40 HU，臍周小腸系膜區域可見不規則形高密度影，CT值約為45 HU，見圖1；調節窗寬窗位后于第一肝門區可見類圓形游離小氣泡影，見圖2。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及雙腎未見明顯異常，余未見異常。

2.4.3 影像特征 ①右側結腸旁溝積液、小腸系膜血腫。②腹腔內游離氣體，位于第一肝門區，呈類圓形小氣泡影。

2.4.4 手術結果 小腸及腸系膜廣泛損傷，小腸斷裂呈3節，腸系膜撕裂、血腫形成，腹腔積血，手術切除后吻合，縫合腸系膜。探查肝脾均未見異常。

3 討論

外傷性小腸破裂在腹部損傷中較為多見，約占腹部鈍性傷的16.2%[1]。由于小腸占據著中下腹的大部分空間，系膜較長，活動度較大，且缺乏堅固組織保護，當受到突然外力時容易出現穿孔或破裂[2]。

外傷性隱匿性小腸破裂的CT表現：①腹腔內或腹膜后游離氣體：小腸破裂后氣體逸出腸腔外，表現為長條形、類圓形低密度影。由于正常生理狀態下小腸內含氣量很少，故小腸破裂后逸出的氣體量也很少，且多分布在腸襻間、肝門區及腹膜后間隙等小腸破裂的鄰近部位，少數游離氣體量較多時可位于肝膈之間、前腹壁下方。腸道損傷破裂或穿孔后氣體逸入腹腔或腹膜后形成腹腔或腹膜后游離氣體，是腸道破裂穿孔的重要征象之一[3]。但需除外腹腔穿刺、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等原因造成的氣腹[4]。②腸道壁連續性中斷：為最具特征性的CT表現，但CT顯示率低，本組僅2例回腸末端破裂出現腸道壁連續性中斷，薄層掃描及多平面重建有助于此征象的顯示。③腸壁增厚、腸壁血腫：腸壁受損后水腫增厚、腸壁內血管破裂后形成局限性血腫，表現為受損部位的腸道壁呈環形或局限性增厚，厚度大于3 mm；腸壁血腫呈梭形高密度影，CT值常大于45 HU。此征象對腸損傷定位診斷有價值[5]，為臨床選擇手術切口提供依據。④腹腔和腸間隙積液：由小腸破裂后腸內容物漏出與小腸系膜血管破裂出血形成，少量積液多分布于損傷鄰近的部位，如腸曲間、肝腎隱窩、結腸旁溝，積液量大者可分布于肝脾周圍及盆腔，平均CT值約為36 HU。本組中占96.5%。此征象為消化道穿孔陽性率最高的征象，并可以是唯一異常征象，但無特異性，如發現腹腔中量或大量積液，又排除了實質臟器破裂、骨盆骨折、肝腎疾病及腹膜炎可能，則強烈提示消化道穿孔存在[6]。⑤小腸系膜滲出、血腫：小腸系膜受損后水腫增厚，腸系膜血管破裂形成局限性血腫，表現為小腸系膜脂肪內呈云霧狀、條形、梭形高密度影。此征象在小腸破裂中出現率較高，本組中占71.5%。研究認為，CT對腸系膜密度增高或云霧狀改變，敏感性及特異性均較高[3]。據李松年等報道[6]，32%胃腸穿孔患者腸系膜血腫為唯一陽性征象。腹腔內或腹膜后游離氣體、腸道壁連續性中斷為小腸破裂的特異性直接征象，可作為確診小腸破裂的依據；腸壁增厚、腸壁血腫、腹腔和腸間隙積液以及腸系膜滲出、血腫為小腸破裂的重要提示性間接征象，可作為向臨床醫師提出提示性診斷意見的依據。

漏診原因分析及預防措施：①CT表現不典型導致漏診：本組有9例由于未出現腹腔內或腹膜后游離氣體而僅表現為腹腔少量積液而漏診，后經復查或外科行手術探查而確診。有些腸破裂，裂口炎性纖維蛋白滲出或破裂口黏膜外翻，可使破裂口很快封閉[3]。所以，CT未檢出腹腔或腹膜后游離氣體不能排除腸破裂的可能，密切觀察有無腸壁增厚、腸壁血腫、腹腔和腸間隙積液以及小腸系膜滲出、血腫等間接征象或密切隨診復查有助于減少漏診。②掃描技術、窗技術運用不當導致漏診：本組有2例由于窗技術運用不當而漏診，1例由于掃描層厚過厚而漏診。單純采用常規腹部軟組織窗觀察可導致游離氣體顯示不清，尤其是游離氣體的量很小的情況下更容易漏診，掃描層厚過厚可因部分容積效應的影響而漏診。有作者認為脂肪窗對顯示少量腸外積氣，明顯優于軟組織窗和肺窗，可提高腸破裂診斷的敏感性[7]。合理運用窗技術、可疑區域行薄層掃描可減少漏診。③患者躁動、無法屏氣使CT圖像出現運動偽影導致漏診：本組有2例因此而漏診，適當給予鎮靜劑、加快掃描速度可避免漏診。④對本病認識不足、醫師缺乏診斷經驗導致漏診：本組中有1例因CT醫師診斷經驗不足而漏診，后經上級醫師閱片發現而得以確診。

圖1 CT 顯示右側結腸旁溝積液及小腸系膜血腫

圖2 調節窗寬窗們后于第一肝門區

小腸破裂一旦確診，應立即手術，對外傷性小腸破裂，手術治療越早，預后就越好[8]。充分認識外傷性小腸破裂的CT征象有助于提高診斷的準確率并減少漏診，為臨床及時救治提供重要的影像學依據。

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CT investigation of early occult small intestinal rupture after closed abdominal trauma

ZHANG Liming
Department of Radiology,Handan Staff General Hospital of the Fifth Mine,Hebei Province,Handan 056001,China

ObjectiveTo investigate the causes of early occult characteristics of small intestinal rupture in closed abdominal trauma and its diagnosis and treatment keys in order to improve the early detection rate,cure rate and further improve the treatment level of abdominal trauma.Methods116 cases with traumatic small intestinal rupture confirmed by surgery in our hospital from January 2004 to December 2011 were analyzed retrospectively.The clinical manifestation characteristics of preoperative CT examination was analyzed and the causes of missed diagnosis were studied.ResultsIntra-abdominal or retroperitoneal free gas and continuity interrupt of intestinal walls were the specific and direct signs of small intestine rupture while intestinal wall thickening,intestinal wall hematoma,abdominal cavity and intestinal clearance effusion and mesenteric exudation and hematoma were suggestive and indirect signs of small intestine rupture.Inappropriate use of scanning technique and window technique were considered to lead to missed diagnosis.ConclusionStrengthening understanding of CT signs of traumatic small intestine rupture,appropriate use of scan technique and window technique,timely diagnosis and avoiding missed diagnosis should be important bases for the development of clinical treatment protocols.

Closed;Occult small intestine rupture;Early;X-ray computer;Tomography;Missed diagnosis

R816.5

B

1673-7210（2012）08（a）-0106-03

張黎明（1979.12-），男，河北盧龍人，大學學歷，學士學位，主治醫師；研究方向：CT診斷。

2012-03-31 本文編輯：衛 軻）