北京地區醫院感染與住院死亡患者關系的調查

劉向玲 武麗真 王志剛

1.北京軍區總醫院信息科，北京 100700；2.北京軍區總醫院感染控制科，北京 100700

北京地區醫院感染與住院死亡患者關系的調查

劉向玲1武麗真1王志剛2

1.北京軍區總醫院信息科，北京 100700；2.北京軍區總醫院感染控制科，北京 100700

目的 評估北京地區部分醫院感染（院感）和死亡的關系，分析醫院感染的發生現狀，為臨床對院感的防治提供理論依據和方法。方法研究對象主要來自于北京10家醫院，對入院時間超過48 h的死亡患者進行病歷資料的調查和死亡分析，其中，醫院感染與患者死亡之間的相關性由臨床醫生和院感專業控制人員做出診斷。 結果 共對1 945例符合要求的死亡患者進行了研究，其中，518例（26.6%）患者死亡時發現有醫院感染，與醫院感染相關的死亡患者有285例（14.6%），6.6%的死亡患者與醫院感染有明確的相關性，8.0%的死亡患者可能與醫院感染有關。在所有死亡患者中，醫院感染的影響占了2.8%，多見于呼吸道（39.0%）、尿道（19.0%）、血液（16.9%）和胃腸道、腹腔（6.6%）。 結論 醫院感染引起的死亡比80年代明顯降底，為了進一步提高人群的健康水平，需要對引起致死性醫院感染的原因進一步研究。

死亡；醫院感染；分析

醫院感染不僅可以顯著升高患者發病率和死亡率，同時導致了患者住院費用增長，特別是增加了與醫院感染相關的死亡，是一個重要的社會健康問題和醫療護理的指標。從70年代起，美國醫院感染引起的死亡每年超過80 000例，是排名第11位的死亡原因，其中，內科的死亡病例中有50%與醫院感染有關。英國每年因醫院感染死亡的患者達也達到了5 000例，位居英國人口十大死因之一。而在我國，數據顯示住院死亡患者中約22.2%的死因直接或間接與醫院感染有關。在過去的20年間，疾病的嚴重程度、細菌生態學和醫學理論都有了重大的變化，但醫院感染引起死亡的范圍和機制還不十分清楚。為了真實的評估醫院感染發生現狀和患者死亡的關系，筆者通過對死亡患者醫療記錄的檢索，進行了多中心的回顧性研究，對北京部分地區醫院感染引起的相關死亡進行了系統的調查研究，以期為制訂預防和控制醫院感染措施提供可靠的理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

在北京疾病控制委員會的協調下，筆者研究的區域主要包括了北京10家三甲醫院，共14 426張病床，約占北京三甲醫院的1/6，同時邀請各醫院的院感控制人員（ICP）和臨床主管醫生加入研究。隨機選擇2009年4月～2011年6月每家醫院內連續死亡的患者200例左右（根據病例情況），最終檢索過完成病例2 196例。入選標準為住院時間大于48 h的患者（包括轉院患者）。如果醫院每周死亡患者超過30例，則從兩例死亡患者中隨機選擇1例。患者死亡1周內，由院感人員收集其人口學資料，包括性別、年齡、住院數據、死亡原因、死亡時是否有醫院感染。患者入院前的健康狀態評分標準根據：①有無致命性疾病；②在1年內或者5年內發生致命性疾患。

1.2診斷標準

醫院感染的診斷標準采用中華人民共和國衛生部下發的《醫院感染診斷標準（試行）》[1]。對于符合臨床感染過程并有明顯癥狀，但沒有感染化驗證據的休克，記錄為敗血癥休克；如同一例患者在住院過程中連續發生兩次醫院感染則記錄最嚴重的一次。對患者醫療記錄進行分析整理后，最終得出患者死亡原因。根據國際衛生組織的標準分為主要的8個類別（表1）。對于每一例有醫院感染的死亡患者，醫院感染與死亡的相關程度判定由經管的臨床醫生和ICP通過面訪共同確定。醫生判斷的依據是患者的治療記錄，包括患者的基本信息、疾病信息、手術信息以及病原體培養結果和耐藥情況。ICP的鑒定標準為患者感染嚴重程度及相關化驗檢查。根據醫院感染和死亡關系的相關程度將患者分為3類：①明確相關：醫院感染為直接死亡原因之一，死亡時醫院感染未被控制，原發病基礎上合并醫院感染導致休克、多器官功能衰竭而死亡。②可能相關：醫院感染為間接死亡原因，死亡時存在醫院感染，原發病也己進入晚期，醫院感染加速死亡。③與死亡無關：醫院感染與死亡基本無關，死亡時無感染或感染較輕不致加速死亡。

2 結果

2.1 死亡患者院內感染總體情況分析

本研究筆者共統計了北京市內10家醫院，包括9家三甲醫院和1家三級醫院，其中，2 196例患者在入院48 h后死亡，246例患者數據缺失，無法進行研究，最后符合研究標準的死亡患者有1 945例。經過臨床醫生和ICP共同判定認為：1 427例患者入院至死亡過程中未出現醫院感染，518例患者死亡和治療過程中并發醫院感染，占總死亡人數的26.6%，其中，285例患者死亡與醫院感染相關，占所有死亡總患者數的14.6%，233例患者死亡與醫院感染無關。在285例與醫院感染相關的死亡患者中，130例（6.6%）患者死亡與院感明確相關，155例（8.0%）患者死亡與院感可能相關（間接相關）。在對死亡和院感判斷時間上，有65例患者在死亡前兩周無法判斷和醫院感染的關系，占研究人群的3.3%，最終經專家小組判斷其中有55例與院感明確有關，10例可能有關。1 945例患者死亡原因和院內感染情況，見表1。

表1 1 945例患者死亡原因和院內感染情況[n（%）]

2.2 醫院感染有關死亡患者的人口學資料

醫院感染有關死亡患者的平均年齡為（75.1±12.3）歲（0～88歲），其中包括42例未超過1歲的嬰兒。一半以上的患者在進入研究前的12個月內發現患有可能致死的疾病，按照死亡與醫院感染的關系分組后，各組年齡相近；有反復多次入院同時有醫院感染的患者在重癥監護室的死亡率明顯升高。見表2。在55例最終與醫院感染明確相關但入院短期無法判定的患者中，有4例為早產兒，其余的多數為高齡患者，或者同時伴有下列情況：①器官移植術后；②心梗；③腫瘤、胃出血或者惡病質；④長期住院；⑤慢性精神紊亂。2.3醫院感染部位情況

表2 醫院感染有關死亡患者的人口學資料

518例有醫院感染的患者中，醫院感染發生的部位多見于呼吸道（39.0%）、尿道（19.0%）、血液（16.9%）、和胃腸道、腹腔（6.6%）（表3），其中，尿道感染占總感染的 19.0%，但明顯引起死亡卻占總數的6.9%，是非致死性醫院感染的主要原因。同時多數尿道感染引起的死亡是同時伴有其他部位的感染，比如血液。相反，外科術后發生的醫院感染僅占所有醫院感染的4.4%，但是引起的死亡率卻較高（39.1%，9/23），其他部位依次為呼吸道（29.0%，58/200）、尿道（8.9%，9/101）、血液（36.4%，32/88）、胃腸道/腹腔（46.7%，14/30），主要包括了發生醫院感染兩周以上的患者。

表3 醫院感染部位情況[n（%）]

2.4感染微生物情況

在285例與醫院感染有關的死亡患者中，186例患者微生物培養為陽性（血液、尿液或者分泌物），共發現237種微生物，包括葡萄球菌（19%）、假單孢菌（16%）、大腸埃希菌（12%）、腸桿菌（7%）、克雷伯菌（6%）、念珠菌（5%）。

3 討論

3.1 死亡患者中醫院感染的發病率

本組資料顯示：2009年4月～2011年6月在北京地區10家三甲醫院死亡的1 945例患者中，有518例患者在死亡和治療過程出現醫院感染，占總死亡人數的26.6%。經過分析其中與死亡明確相關的醫院感染130例，占6.6%；間接死于醫院感染的155例，占8.0%，總體上與醫院感染有關的死亡（明確相關＋間接相關）共285例，約占總死亡的14.6%，排在住院患者死亡原因的第4位，前3位死亡原因分別為心血管疾病（37%）、腫瘤（32%）和感染性疾病（24%）。對死亡患者的醫院感染率調查，國內外均有報道，在美國和法國13.7%和20.1%的死亡可能和醫院感染有關，其中，有明確相關病因的占7.4%和9.2%。目前國內報道死亡患者醫院感染發病率為16.7%～63.1%，感染直接引起的死亡發生率為9.3%。而同時一般住院患者院感發現率一般不足5%。Daschner等[2]通過尸體解剖發現：7.4%的患者死亡與感染直接相關。Gross等[3]發現：當排除了因終末期疾病如惡病質、晚期腫瘤等不可抗拒的原因使患者死亡后，有2.5%的醫院死亡和感染有關。經過研究筆者發現死亡患者的醫院感染率明顯高于其他住院患者，達26.6%，是同期平均住院感染率的5.8倍，其中，與死亡有關的有14.6%。這是國內近年來首次對死亡患者進行醫院感染的統計，說明死亡患者與醫院感染關系密切，加速了患者死亡過程。

3.2 感染部位與死亡患者醫院感染的關系

在有醫院感染的死亡患者中以呼吸道居第一位（39.0%），其次分別為尿道（19.0%）、血液（16.9%）和胃腸道、腹腔（6.6%）。引起呼吸道感染并發生致死的因素很多[4]，主要有危重患者免疫功能較正常人明顯下降；高齡患者一般情況差或者術后需要長期臥術[5]；患者需要長期機械通氣治療；頑固性感染需要長期使用廣譜抗生素[6]；移植后患者使用激素、免疫抑制劑等。降低院內發生呼吸道感染率的措施除了嚴格實施各項診療常規外[7]，還要控制各種感染物（血液、分泌物、排泄物）對環境的污染，控制人流量，加強空氣監測及凈化空氣等[8]。從筆者研究的數據中還發現，雖然術后發生院內感染僅占全部醫院感染的4.4%，但是其中明確與死亡相關的占了39.1%（9/23），說明術后患者的嚴重感染是導致死亡的重要原因之一，這與手術患者侵入性操作多，術后免疫功能下降有關。同時從研究結果中，筆者認為外科患者是最易發生醫院感染的人群，院內感染可以在外科部分患者擴散并引起致死性的結果，是醫院治療、護理工作的重中之重，如不做好醫院感染預防工作，提高醫務人員的無菌意識，也易造成醫療糾紛[9-11]。本研究結果不但證實了以前的觀察，而且強調了手術感染致死性的后果。相反，泌尿道的感染雖然發生率高，但一般不會引起患者死亡（8.9%）。治療措施上應加強對有導尿管患者的會陰沖洗，如情況允許，盡早撥除導尿管。

3.3 醫院感染死亡與病原菌分布

病原菌分布方面，在國內一般認為；金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、鮑氏不動桿菌是引起感染最多的細菌。這與本次調查的結果相符。本次調查的特殊性在于針對醫院感染有關的死亡病例的進行了病原菌的分布分析，從病原菌分布來看，仍是以葡萄球菌（19%）、假單孢菌（16%）、大腸埃希菌（12%）、腸桿菌（7%）、克雷伯菌（6%）、念珠菌（5%）為主。造成這種結果的主要原因，筆者分析可能與醫院的抗生素使用有關[12]。有研究發現，無論革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌，其耐藥程度均較高，對頭孢霉素、克林霉素、氧氟沙星類均不敏感[13]，其中，金黃色葡萄球菌的耐藥率高達88.5%。同時還有研究發現，霉菌感染近兩年不斷上升，因此，正確使用抗菌藥物以及恰當的治療來降低病原菌感染的風險十分重要[14]。

3.4 院內感染與死亡調查的不準確性

在本次研究中，對每一例患者院內感染和死亡關系的判斷都由臨床經管大夫和ICP人員共同完成，在91%的患者中兩者診斷結果相符。但在研究中筆者發現一個現象，即部分患者在病例中無院內感染記錄，但在與醫生當面了解情況中獲得了感染相關信息，且這部分患者的比例相當高，這提示我們許多對于患者死因和感染關系的調查單從病例的文字材料中進行調查是不準確的，實際情況的院內感染比率可能遠高于目前的統計。醫院感染間接死亡病例的控制對于降低醫院感染病死率至關重要，這是我們在未來的預防控制工作中的重點。

本研究結果客觀地評估了醫院死亡患者中的醫院感染發現率。結果認為，醫院感染是加速和導致重癥患者死亡的重要原因，與免疫系統有關的腫瘤患者、外科術后患者和呼吸道感染是預防的重點。合理的應用抗生素和加強醫務人員的院感意識，做好醫療物品和空氣的消毒，有利于降低醫院感染發生率。

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Investigation of the relationship between nosocomial infection and inpatients death in Beijing area hospital

LIU Xiangling1WU Lizhen1WANG Zhigang2
1.Department of Information,General Hospital of Beijing Military Region,Beijing 100700,China;2.Department of Infection Control,General Hospital of Beijing Military Region,Beijing 100700,China

ObjectiveTo evaluate the relationship between nosocomial infection(NI)and inpatients death in Beijing area hospital,analyze the occurrence status of NI,in order to provide theory basis and method for prevention and treatment of NI in clinic.MethodsA multicentre descriptive study was conducted in 10 hospitals of Beijing.Medical records of consecutive patients who died after admission at least 48 h were investigated and the cause of death was analyzed.The contribution of NI to death was assessed by clinical physicians and professional control personnel of NI.Results1 945 cases of patients who meet the demand were analyzed,among whom 518 cases(26.6%)had NI,the death of 285 cases(14.6%)were related to NI,6.6%death patients were specific related to NI,and 8.0%death patients were possible related to NI.Among all death patients,NI was accounted for 2.8%.Infections of lower respiratory tract,urinary canal,blood and gastrointestinal tract were accounted for 39.0%,19.0%,16.9%and 6.6%among all NI in patients.ConclusionThe death caused by NI was lower than eighties.Further research of death reasons caused by NI is needed,in order to further improve the level of people's health.

Death;Nosocomial infection;Analysis

R181.3.1

C

1673-7210（2012）08（a）-0127-04

2012-02-17 本文編輯：程 銘）