氯沙坦聯合安體舒通治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效

閻晉華，齊守罡

慢性充血性心力衰竭的治療一直是臨床治療關注的重要課題。近年來，隨著臨床研究的進展和循證醫學的有力證據，醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體抑制劑均可改善心力衰竭患者的心臟功能并改善預后。聯合氯沙坦與螺內酯（安體舒通）治療心力衰竭，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內科、急診科住院患者80例，男性48例，女32例，年齡38歲～75歲（58歲±15歲）。按美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準進行評定，并排除低血壓、支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次／min）、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯病例。按NYHA分級，Ⅱ級20例，Ⅲ級40例，Ⅳ級80例。基礎病：高血壓性心臟病19例，冠狀動脈性心臟病33例，擴張型心肌病11例，風濕性心臟病17例。隨機分為4組，每組各20例。各組在性別、年齡、病因和心功能方面無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，依那普利）、β受體阻滯劑（美托洛爾）常規治療3周。安體舒通組在常規治療基礎上用安體舒通（40mg，每日一次 ）。氯沙坦組在常規治療基礎上用氯沙坦（50mg，每日一次）替代依那普利。聯合治療組在常規治療基礎上加用安體舒通（40mg，每日一次 ）和氯沙坦（50mg，每日一次）替代依那普利和美托洛爾。共服用3周。

1.3 心功能指標觀察 觀察4組用藥前后心率（HR）、血壓（BP）、臨床心功能變化。并查尿常規、肝腎功能、血電解質、心電圖、心臟X線片和彩色多普勒超聲心動圖。

1.4 療效判定標準 治療后心功能改善2級為顯效，1級為有效，無改善或惡化為無效。

1.5 統計學處理 采用SPSS12.0軟件進行處理，有效率用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗；多組間比較用單因素方差分析（one way ANOVA）。

2 結 果

2.1 4組臨床療效 4組心功能改善顯效率和總有效率有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 4組臨床療效比較 例（%）

2.2 4組HR、BP及超聲心動圖指標 安體舒通組、氯沙坦組和聯合治療組治療后與治療前比較，HR、BP、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）均有顯著改善（P＜0.05）；三個藥物組與對照組治療后比較也有統計學意義（P＜0.05）；而聯合治療組與安體舒通組、氯沙坦組治療后比較有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 4組HR、BP及超聲心動圖指標比較（x±s）

2.3 不良反應 聯合治療組出現1例頭暈乏力，2例體位性低血壓，繼續用藥或減少劑量后消失，堅持全程服完藥物。對照組有2例頭暈乏力，2例體位性低血壓，5例竇性心動過緩。4組治療前后肝功能、腎功能、血糖、血脂、血鉀、血鈉、血氯、血鈣無統計學意義。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭時，機體交感神經興奮性增加，進一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮等活性物質分泌增加，通過上述代償保證心臟的正常功能，并保證機體重要臟器的血液供應［1］。但是這種代償也導致心臟負荷增大，心肌耗氧增加，心肌細胞損傷，心肌重構，最終使心臟功能進一步惡化，發展為嚴重的心力衰竭。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物通過阻斷血管緊張素Ⅰ型受體（AT1）受體，作用于AngⅡ的受體水平，除阻斷經典血管緊張素轉換酶（ACE）途徑產生AngⅡ 外，還阻斷非經典途徑食糜酶，組織蛋白酶通路產生的AngⅡ，完全抑制AngⅡ的直接縮血管作用，降低外周血管阻力；并且通過抑制醛固酮的分泌，腎小管的水鈉重吸收，使血壓下降。另外，ARB還可以抑制血AngⅡ的促血管平滑肌、心肌細胞的增殖作用，防止血管壁增厚及心肌肥厚。通過上述機制，ARB類藥物可以有效改善CHF患者的心臟功能［2］。

CHF的進展中RAAS通路過度激活占有十分重要的地位。只有全面阻斷RAAS，才能徹底預防和消除去AngⅡ、醛固酮的毒性作用，保護心臟［3］。

RAAS在人體中發揮調節多種生理功能和病理反應的重要作用。AngⅡ和醛固酮生成過多，導致各種有害的生物學后果［4］。因此，采用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑，阻斷或削弱RAAS的活性，是治療慢性心力衰竭的主要策略之一［5］。

醛固酮有獨立并且相加于AngⅡ的對心臟結構和功能的不良作用，如引起內皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化等。心力衰竭患者長期使用ACEI時，一度降低的血漿醛固酮水平常常會重新升高，出現所謂“醛固酮逃逸現象”。此外，其他途徑如低鈉或促腎上腺皮質激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ARB基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進一步抑制醛固酮的有害作用。醛固酮受體拮抗劑的適應證為嚴重心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者，使用時必須密切監測血鉀和肌酐水平［6］。

本研究可以看出，對于慢性CHF患者在傳統ACEI、利尿劑、洋地黃治療基礎上加用氯沙坦和安體舒通，以明顯緩解癥狀，改善心臟功能，使LVEF、LVEDV、LVESV、CO等心臟功能指標明顯好轉，減少中、重度CHF患者的病死率和發病率。但對于氯沙坦和安體舒通聯用時的適宜劑量，即個體化治療，是下一步研究的重點。

［1］ 張方寧，李玉明.局部血管緊張素Ⅱ、內皮素-1在高血壓性心肌肥厚的作用［J］.心血管病學進展，2005，26（2）：144-147.

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［4］ Devereux R，Alonso D，Lutas E，et al.Echocardiographic assess-ment of left ventricular hypertrophy：Comparison to necropsy findings［J］.Am J Cardiol，1986，57：450-458.

［5］ 孟漢水.卡維地洛治療慢性心力衰竭的遠期療效觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（8）：767-768.

［6］ Schieffer B，Schmidt B.AngiotensinⅡ AT1receptor antagonists：Clinical implications of active metabolites［J］.J Med Chem，2003，4650：2261-2270.