組織運動三尖瓣環位移自動追蹤技術評價房間隔缺損患者右心室功能的研究

王慧英，李天亮，胡新玲，張曉麗，高明蘭，王仲朝

組織運動瓣環位移自動追蹤技術（tissue motion annular displacement，TMAD）是基于斑點追蹤技術而發展起來的一項新技術，目前文獻報道中多用于研究二尖瓣環位移以評價左心功能。TMAD技術用于研究三尖瓣環位移及右心室功能尚少見報道。房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者常存在異常分流，影響右心室功能。故本研究采用TMAD技術測量ASD患者及正常人的三尖瓣環位移（tricuspid annular displacement，TAD），探討其在評價ASD患者右心室收縮功能方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例組為2011年3月—2011年10月明確診斷的ASD患者36例，其中男8例，女28例，年齡8歲～69歲（43.7歲±10.8歲）。經胸超聲心動圖測量ASD最大直徑為10mm～47mm（28.1mm±10.9mm）。對照組為2011年3月—2011年10月健康體檢者23例，其中男8例，女15例，年齡21歲～55歲（39.2歲±18.5歲）。兩組間年齡、性別匹配，所有病例組觀察對象檢查時均為竇性心律，并排除右心室流出道梗阻、肺動脈瓣狹窄及三尖瓣器質性病變、右心起搏器植入術后、右心室心肌梗死、心肌病及其他心臟畸形等疾患［1］。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率（1～5）MHz。所有受檢者均取左側臥位，連接同步心電圖，平靜呼吸，心率穩定后胸骨旁左室長軸切面測量右心室前后徑（right ventricular，RV），大動脈短軸切面測量主肺動脈內徑（main pulmonary artery，MPA），心尖四腔切面測量右心房左右徑（right atrium，RA），Simpson法測量右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）。并記錄心尖四腔切面二維動態圖像，脫機后進行分析。

1.2.2 TAD的測量 將心尖四腔切面圖像輸入Qlab7.0工作站，進入TMAD模式，分別于三尖瓣環右心室游離壁處、室間隔處及右室心尖部心內膜下標記取樣點，系統將使用半自動跟蹤法，描繪出三尖瓣環兩個點相對于心尖部的運動曲線，并計算出三尖瓣環右室游離壁處、室間隔處及二者連線中點處相對于右室尖部的收縮期峰值位移即T1、T2、Tm。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。

2 結 果

病例組與對照組相比，兩組間年齡及RVEF差異無統計學意義（P＞0.05）。病例組 MPA、RA、RV內徑大于對照組（P＜0.05）；病例組T1及Tm較對照組明顯減低（P＜0.05），T2在兩組間無統計學意義。詳見表1、表29。

表2 病例組與對照組T1、T2及Tm比較（x±s）

3 討 論

ASD患者常存在左向右分流，極易導致右心容量負荷過重，進而右心功能衰竭甚至死亡［2］。右心室對于維持心臟排血量、有效血容量及整體血流動力學都有重要的意義［3，4］。但右心室特殊的解剖位置及復雜的形態結構等影響了其功能的準確評價。新近發展的實時三維超聲技術能較準確評價右心室收縮功能［5］。ASD患者右心室局部及整體收縮功能均較正常人減低［6］。王東光等［7］在研究房間隔缺損介入封堵術前后右心室功能變化中發現，ASD患者RVEF明顯低于正常人，實時三維超聲心動圖可以較準確地評價ASD患者的右心室收縮功能。但目前來說，實時三維超聲心動圖仍有其自身缺點，如對圖像質量要求較高，易受聲窗和呼吸運動的限制，顯示內膜不及二維圖像清晰，且操作費時費力等，不適合于臨床常規應用。

TMAD技術使用半自動法跟蹤瓣環相對于心尖部的運動，通過定量分析瓣環運動參數來評價心室收縮功能［8］。Carlsson等［9］的研究表明，右心室縱向運動對于右心室收縮功能的貢獻約為75%，徑向運動為25%，認為測定右心室長軸收縮功能即可代表右心室的整體射血功能。三尖瓣環收縮期位移各參數與實時三維超聲所測RVEF之間均呈顯著正相關關系［10］。吳衛華等［11］應用斑點追蹤顯像技術評估擴張型心肌病患者右心室收縮功能，TAD各測值與三維超聲所測RVEF相關性良好。

本研究結果顯示，與正常人比較，ASD患者T1、Tm均顯著減低，提示ASD患者右心室收縮功能減低；T2在兩組之間的差別無統計學意義，這可能是由于T2不可避免地要受到左心室運動影響的結果，不能完全代表右心室功能。RVEF在ASD患者與正常人之間無顯著差異，這可能是因為：①RVEF反應的是右室容積的相對變化，不能直接反應右室心肌的舒縮變化，不可避免地會受到右心室前后負荷及容量等因素的影響，此外，右心室形態結構極不規則，且內膜面不光滑，肌小梁豐富，故簡單的假設幾何模型不能準確代表右心室實際容積；②本研究未對病例進行分組，可能輕、重病例之間相互混雜，使得在統計中出現RVEF在ASD患者與正常人無統計學意義。值得注意的是，本研究中，在未分組的情況下，ASD患者的TAD已較正常人減低，由此說明，對于反映右心室收縮功能變化，TMAD技術測量TAD能較傳統的Simpson法測量RVEF更靈敏，且采用TMAD技術測量TAD只需在三尖瓣環右心室游離壁處、室間隔處及心尖部心內膜下標記好取樣點，系統將自動描繪出三尖瓣環兩個點相對于右室心尖部的運動曲線，并計算出三尖瓣環右室游離壁處、室間隔處及二者連線中點處相對于心尖部的收縮期峰值位移，整個過程簡便、迅速，可重復測量，人為因素干擾較小，比較適合臨床操作。

本研究具有一定的局限性，樣本量偏小，且僅限于ASD患者與正常人的對比，而ASD患者術前、術后TAD是否具有差異還有待探討。另外，本研究未對ASD患者進行分組，若按照肺動脈收縮壓進行輕、中、重度分組后，TAD是否會在組間呈現階梯性變化，也有待于在進一步的研究中證實。

TMAD技術測量TAD可用于評價ASD患者的右心室收縮功能，或可成為臨床常規評價右心室收縮功能的新方法。

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