疼痛是癌癥病人最為常見的癥狀，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。研究表明，90%～95%的癌痛病人通過應(yīng)用現(xiàn)有的藥物和非藥物療法可得到有效緩解[1]，但由于各種因素導致我國癌癥病人疼痛未能有效緩解的現(xiàn)象仍普遍存在。為此，我院自2008年6月開始在腫瘤科病房進行癌痛管理護理方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究，通過對180例癌痛病人實施護理管理，并從醫(yī)護人員認知水平、病人疼痛緩解程度、病人滿意度3個方面進行評價，驗證了護理方案的可行性和效果。現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取醫(yī)院癌癥相關(guān)科室的全體醫(yī)護人員，其中腫瘤內(nèi)科醫(yī)生9人，護士11人；外科醫(yī)生9人，護士14人；呼吸科醫(yī)生7人，護士15人；婦科醫(yī)生5人，護士12人；急診觀察室內(nèi)科醫(yī)生5人，護士15人。總計醫(yī)生35人，護士67人。2008年6月—2010年3月，在院治療的以上相關(guān)科室的中晚期癌痛病人共180例，男99例，女81例，最小年齡25歲，最大年齡87歲，平均年齡65.8歲。按入院順序分為對照組、實驗組各90例。采用長海痛尺法進行疼痛評估，首次評分3.1分～5.0分者為31例，5.1分～7.0分者為124例，7.0分以上者為25例。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，實驗組構(gòu)建癌痛管理方案并予實施。

1.2.1 方案的制訂

1.2.1.1 文獻回顧 檢索近10年來國內(nèi)外文獻資料，進行綜合整理、分析，并在前期研究的基礎(chǔ)上，初步形成癌痛管理護理方案。

1.2.1.2 專家咨詢 邀請腫瘤治療專家2人、麻醉專家1人、資深護理人員5人、疼痛管理研究專家2人，共計10人，對初步構(gòu)建的癌痛管理護理方案進行專家咨詢。對每一輪的意見都進行匯總整理，如此反復多次，得到一個比較一致的且較可靠的護理方案。

1.2.1.3 癌痛專科護士管理 ①癌痛管理專科護士的選拔：臨床工作2年以上，年齡35歲以下，本科及以上學歷，護師及以上職稱，具有探索研究精神，有良好溝通技巧。②癌痛管理專科護士的培養(yǎng)與認定：參加腫瘤科病房日常護理工作；參加各類各級腫瘤或疼痛、科研、臨終關(guān)懷、急危重搶救、護理教學等各類學習班；選送三級醫(yī)院學習進修；參加專科護士課程培訓；通過三級醫(yī)院疼痛專項3個月～6個月培訓并考核合格予以認定為專科護士。③制定專科護士的工作職責。

1.2.1.4 制定癌癥病人護理常規(guī) ①根據(jù)病人病情按內(nèi)科或外科一級或二級常規(guī)護理；②關(guān)注病人身心狀況，主動交流，開展心理護理；③做好疼痛評估，及時規(guī)范使用鎮(zhèn)痛治療，并注意觀察治療效果及副反應(yīng)，及時報告并處理暴發(fā)痛；④加強健康教育，對象包括病人及家屬，提高對疾病的正確認知，使病人和家屬積極參與及協(xié)助診治，防止并發(fā)癥發(fā)生；⑤加強巡視觀察，落實各項病人安全及防范措施，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并積極應(yīng)對。⑥落實基礎(chǔ)護理，正確評估病情，積極配合搶救，做好臨終關(guān)懷。

1.2.1.5 癌痛管理與評估 ①評估目標：盡早為病人找到鎮(zhèn)痛藥物滴定劑量，有效止痛，爭取“無痛”。②評估工具：采用“長海痛尺”進行評估。③評估人員：入院新病人由接收護士評估，再次評估由責任護士評估。④評估內(nèi)容：新病人進行全面評估（用蒙蒂－疼痛記錄表），再評估分值然后用藥（用疼痛控制評估記錄表）。⑤記錄方法：采用自行設(shè)計的疼痛控制評估記錄表，相同時間段內(nèi)用紅色虛線相連，運用藥物按類用字母表示。⑥評估頻次：首次評估在入院1h內(nèi)進行；對短效阿片類藥物治療的病人在口服用藥后60min再評估，靜脈用藥后15min再評估；對不同程度疼痛病人后續(xù)治療及再評估，7分～10分病人用藥后24h內(nèi)再評估，4分～6分病人用藥后24h～48h再評估，1分～3分病人在其需要時評估。根據(jù)評分及病人情況，及時報告醫(yī)生，建議醫(yī)生調(diào)整治療方案，出現(xiàn)暴發(fā)痛須立即報告。

1.2.2 問卷調(diào)查

1.2.2.1 調(diào)查對象 醫(yī)護人員為醫(yī)院癌癥相關(guān)科室的醫(yī)護人員：醫(yī)生35人，護士67人。病人為相關(guān)科室90例癌癥病人。入選標準：①經(jīng)病理、細胞學檢查確診為晚期癌癥；②年齡＞12歲；③存在疼痛；④住院時間＞7d；⑤能進行正常的語言交流。經(jīng)病人同意后進行調(diào)查。

1.2.2.2 評估工具 采用醫(yī)護人員癌痛管理認知調(diào)查表（滿分為100分）以及病人疼痛控制滿意度調(diào)查表（滿分為10分，在以往相關(guān)課題研究的基礎(chǔ)上形成，通過信度及效度檢驗）。

1.2.2.3 調(diào)查方法 由專人負責實施調(diào)查，醫(yī)護人員的問卷填寫后均立即回收；由護士教會病人如何使用長海痛尺評估疼痛的程度，并用0～10評分法記錄病人的滿意度。在病人入院1周后，進行為期1周的每日疼痛程度和滿意度的記錄，并由病人填寫疼痛控制滿意度調(diào)查表。所有資料均輸入電腦，遞交統(tǒng)計專家進行處理。

1.2.3 方案的臨床應(yīng)用 對入選的醫(yī)護人員進行為期1個月的癌痛管理護理方案的培訓，培訓專家為具有豐富經(jīng)驗的癌痛管理專家和研究負責人，內(nèi)容以方案為依據(jù)，涉及癌痛管理的各個方面，并由專門人員進行臨床帶教，指導臨床實施，及時解決實施中存在的困難，對方案中存在的問題進行記錄、討論和修訂。

1.2.4 評價方法 方案在臨床科室中應(yīng)用后，對入選的醫(yī)護人員（即參加第1次調(diào)查的醫(yī)護人員）采用相同的問卷進行第2次調(diào)查；并選擇符合前述條件的90例病人，進行為期1周的每日平均疼痛程度和滿意度的記錄，并由病人填寫疼痛控制滿意度調(diào)查表。醫(yī)護人員問卷前后均發(fā)放102份，回收有效問卷102份，有效回收率100%。病人問卷前后均發(fā)放90份，回收有效問卷90份，有效回收率100%。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 方案實施前后醫(yī)護人員癌痛管理認知水平比較（±s） 分

表1 方案實施前后醫(yī)護人員癌痛管理認知水平比較（±s） 分

組別 人數(shù) 實施前 實施后 t值P醫(yī)生35 89.6±8.2 95.3±4.4 －1.47 0.15護士67 81.7±9.3 92.6±7.1 －2.64 0.01

表2 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

表2 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組90 8.9±0.7 7.3±1.1實驗組 90 9.1±0.8 5.2±0.9 t值 －0.76 2.59 P 0.45 0.01

3 討論

3.1 癌痛管理方案中癌癥疼痛評估的重要性 癌癥疼痛的評估是進行有效疼痛控制的第1步，常用的評估疼痛的方法有[2]：0～10疼痛量表法（NRS）、0～5描述疼痛量表法（VRS－5）、長海痛尺法、0～100評估量表法、面部表情法、Johnson’s二成分量表法等。我院根據(jù)癌痛管理的需要，采用長海痛尺法進行疼痛評估，因陸小英等[3]自2001年11月開始將“長海痛尺”應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)“長海痛尺”更適合于臨床一線工作。成功和正確的評估有賴于護士、家屬和病人三者是否對疼痛有正確的認識，并建立一種正確的合作關(guān)系，無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質(zhì)，相信病人的主訴是最關(guān)鍵的[4]。

護士是病人24h的陪伴者，對病人的疼痛變化所表現(xiàn)出來如情緒上或行為上的反應(yīng)可及時掌握。但因為護士沒有處方權(quán)，必須聯(lián)合醫(yī)生制定藥物鎮(zhèn)痛方案才能使癌痛控制取得良好效果，護士應(yīng)主動、客觀和持續(xù)地評估病人的疼痛程度并將其傳達給醫(yī)生，報告疼痛治療效果，對治療方案提出建議[5]。在病人入院時由接收護士給予首次評估，評估內(nèi)容包括部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間和伴隨癥狀等，之后對于與腫瘤有關(guān)的疼痛且評估分值大于3分的病人并進行進一步的評估，并將匯總的內(nèi)容向醫(yī)生匯報，根據(jù)癌痛的特點，遵醫(yī)囑給予合適的止痛方案和護理，并按要求對癌痛及用藥的內(nèi)容進行再評估。總之，及時、詳細的護理記錄無疑會為監(jiān)測疼痛的變化提供基線數(shù)據(jù)，也為臨床及時調(diào)整止痛藥物的劑量提供了依據(jù)，達到良好的止痛效果。

3.2 癌痛管理方案中調(diào)整止痛措施的及時性 世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療方案是一個在國際上普遍認同的藥物治療方案。三階梯療法的內(nèi)容：一階梯，以阿司匹林為代表的非類固醇抗炎藥；二階梯，以可待因為代表的弱阿片類藥物；三階梯，以嗎啡為代表的強阿片類藥物。針對疼痛的性質(zhì)不同，各階梯均可加輔助用藥，如抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)激素等，從而提高鎮(zhèn)痛效果。三階梯止痛的基本原則：①口服給藥，止痛藥最好的給藥途徑是口服給藥；②按時給藥，即按照規(guī)定的間隔時間給藥；按階梯給藥，止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強；③用藥個體化，根據(jù)個體對麻醉藥品的敏感度選擇合適的劑量；④注意細節(jié)，使用止痛藥時要注意觀察其副反應(yīng)，常見的副反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等。在執(zhí)行對評分≥3分的癌痛病人鎮(zhèn)痛方案時，責任護士會與醫(yī)生共同探討處理，并負責評估病人的止痛效果，監(jiān)測病人使用止痛藥物后的反應(yīng)及副反應(yīng)，對止痛效果欠佳或發(fā)生止痛藥物副反應(yīng)的病人，報告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑調(diào)整治療方案及處理。針對癌痛不同評分等級，落實不同頻率評估措施，及時調(diào)整評分和治療方案。

3.3 癌痛管理方案中非藥物療法的必要性 除藥物鎮(zhèn)痛外，許多非藥物療法可以嘗試實施。如音樂療法，即給病人播放輕柔、喜歡的音樂；放松訓練，讓病人在安靜、舒適的狀態(tài)下通過冥想、放松，使呼吸頻率減緩，從而有效緩解病人因癌痛所造成的緊張情緒，松弛緊繃的肌肉，緩解血管痙攣，減輕疼痛。白天建議病人多聽音樂、多聊天，晚上入睡前建議病人多做放松訓練。總之，給病人及家屬以指導和幫助，對緩解癌痛病人的身心痛苦均有一定的幫助。

3.4 癌痛管理方案中醫(yī)護患的協(xié)作性 癌痛是心理、社會、精神、軀體綜合性疼痛，由于護士與病人的接觸最為密切，因此，對病人的病情、情緒、認知、個性等更為了解，可為各部門提供恰當?shù)摹€性化的信息。癌痛的有效控制有賴于醫(yī)生、護士、病人及家屬的共同努力及合作[5]。關(guān)注病人，讓他們積極參與到方案中來共同尋求最佳的解決方案，不僅提高了病人治療的積極性，有效地減輕了病人的疼痛[6]，也加深了護士對不同種類癌痛知識的理解，加強了護士同麻醉師、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師及醫(yī)生的相互協(xié)作，實現(xiàn)了多學科的融合。

[1] 王瑛，譯.癌癥疼痛治療臨床實踐指南[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1997：2－6.

[2] 趙繼軍.疼痛護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：23－30.

[3] 陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2004，20（4）：627.

[4] 周薇.癌癥病人的疼痛護理進展[J].護理研究，2006，20（2B）：383.

[5] 邱旋英，李曉暉，張德葵，等.癌痛控制障礙調(diào)查分析及護理對策[J].護理研究，2009，23（4A）：869.

[6] 徐建華，沈英.癌痛的評估及護理進展[J].全科護理，2009，7（10B）：2714－2715.