PICC盲插過程中異位頸靜脈的預防

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是頂端位于上腔靜脈的置管術。因PICC導管頂端位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物的濃度，從而可以避免化療藥物及高滲溶液對外周血管的損傷和局部組織的刺激[1]。但在穿刺置管過程中病人因疼痛或緊張、配合不良等因素，增加了操作難度，常出現導管異位，有報道導管異位發生率達12.5%[2，3]。為尋找減少導管異位頸靜脈的插管方式，依據前瞻性隨機對照的原則，探討PICC盲插過程中避免導管異位頸靜脈的方法?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月—2011年5月我科行PICC置管107例，將其隨機分成兩組，均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC管，規格4F。操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則[4]和廣東省護理中心制定的PICC操作程序，由具有PICC置管資質的小組成員完成置管。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺靜脈及穿刺點選擇 有報道，選擇貴要靜脈和肘正中靜脈的成功率為100%或97%，而選擇頭靜脈的成功率為78%[5]。因此，PICC穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈[6]。最佳穿刺點為肘窩上10cm，但因此處靜脈不易外露，需借助超聲引導下穿刺，在條件限制的情況下可選擇肘窩下兩橫指[7]處穿刺。

1.2.2 操作程序 向病人做好解釋工作，取得病人同意并簽署置管知情同意書。對照組取半坐臥位，穿刺肢體下放置墊枕并外展90°；測量自穿刺點至右胸鎖關節再向下至第2肋間的長度；建立無菌區，以穿刺點為中心，先用75%乙醇順時針消毒皮膚3遍，再用安爾碘Ⅱ型皮膚消毒液逆時針消毒皮膚3遍，待干；靜脈穿刺，見回血后再平行進針0.5cm，撤出針芯，留外套管在穿刺點處，將導管通過外套管送入血管；導管到達肩部位置時，協助病人頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，送導管至預定長度，撤外套管和導絲，體外留6cm，剪斷多余導管，尾翼鎖定，抽回血，脈壓沖管，接肝素帽，封管，貼膜固定；立即行X線攝片定位。研究組送管至肩部位置時，抿嘴下唇且下頜使勁往下用力后，協助病人頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，送導管至預定長度，其余操作同對照組。

1.2.3 定位標準 置管后立即行X線攝片，導管頭端位于胸5～胸7水平為宜，即上腔靜脈內。除此以外，如位于胸8水平以下進入心房或位于上腔靜脈以上的各級靜脈均為位置異常，即導管異位。

1.2.4 統計學方法 兩組數據輸入SPSS18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組PICC置管病人異位頸靜脈情況

3 討論

本組病人均采取半坐臥位，半坐臥位可以顯著降低導管異位的發生率，是有效、可行的預防PICC導管異位的方法[8]。當導管進入肩部位置時，抿嘴并下唇和下頜使勁往下用力后，協助病人頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，減小上肢靜脈與頸靜脈的角度并使頸靜脈壓力增高，有效降低導管進入頸靜脈的幾率。在操作前，可將此動作示范給病人看，并讓病人演示一遍，指導病人如何配合操作者，并確保置管過程中不破壞無菌區域。導管置入抽回血后，盡量減少周圍噪聲，用20mL生理鹽水脈壓式沖管，讓病人聽是否有流水聲，并進行X線攝片，以確定導管是否在上腔靜脈內。PICC置管操作簡單、易于護理、并發癥少，深得病人的喜愛[9－11]。本次研究表明，PICC置管過程中病人取半坐臥位，并在導管進入肩部位置時，抿嘴、下唇且下頜使勁往下用力后，協助病人頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，可有效降低導管異位頸靜脈的發生率，但在做此動作時，病人較累，所以，更易行的措施還需在以后的臨床工作中進行探索。

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