骨小梁金屬多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死20例的臨床分析

趙巍 孫俊剛 袁宏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)外科 烏魯木齊 830001)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis femoral head,ANFH)簡稱股骨頭壞死,在我國發(fā)病率較高,多由各種生理病理原因所引起的骨小梁斷裂、骨細胞缺血壞死、股骨頭塌陷等因素導致發(fā)病[1]。我院從2008年2月始采用新型的仿生材料骨小梁金屬(鉭棒)對收入病房的早期ANFH患者進行治療,治療后患者的預后較好,現(xiàn)采集部分病例進行臨床分析,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例資料均來源于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)外科,所有患者均符合Pennsylvania股骨頭壞死分期標準的I期或Ⅱ期,其中男性患者15例20髖,女性患者5例5髖;最小年齡28歲,最大年齡52歲,平均為39.6歲。病史2～13個月,平均7.5個月。病因主要為以下3個方面:激素性5例,酒精性10例,創(chuàng)傷性2例,不明原因3例。主要臨床表現(xiàn):均有患髖疼痛,負重時加重,查體腹股溝中點壓痛陽性,因疼痛髖關節(jié)活動受限。

1.2 診斷標準

ANFH的分期診斷標準尚無權威的分法,臨床上多參考ARCO(國際骨循環(huán)研究學會)的股骨頭壞死標準[2]和賓夕法尼亞大學分期標準[3],本文選擇后者。

現(xiàn)將適合髓芯減壓多孔鉭棒植入術進行治療的0期和I期,Ⅱ期的股骨頭壞死分期標準翻譯如下。

0期:髖關節(jié)沒有具體的臨床癥狀,影像檢查未見異常,但是患者對側髖關節(jié)已經(jīng)確診為ANFH,結合股骨頭壞死雙側同時發(fā)生率超過85%,暫未出現(xiàn)癥狀的一側髖關節(jié)叫silent hip(靜默髖);雖然未見臨床癥狀,但是行同位素掃描以及對骨內(nèi)壓進行測量,對髓芯進行活檢,即可確認髖關節(jié)已有病變。此期是減壓治療的最佳時期時機。

I期:髖關節(jié)處出現(xiàn)疼痛感覺,躲在患者受外傷或者積累性勞損后發(fā)生,進行性發(fā)展,夜間加重,關節(jié)內(nèi)旋、外展稍出現(xiàn)障礙。X線平片檢查示部分區(qū)域骨質(zhì)稀疏,對骨內(nèi)壓進行測量、對髓芯進行活檢,結果均為陽性。此期若行減壓治療,可以取得相對比較好的預后。

Ⅱ期:X線平片檢查示股骨頭呈斑駁樣硬化和有空囊形成。股骨頭損傷受累部位擴大,損傷區(qū)包括股骨頭內(nèi)外側和中央?yún)^(qū)域,如圖1。

圖1

1.3 材料

骨小梁金屬(鉭棒)是以具有比較良好生物學特性和力學特性的多孔鉭金屬為材質(zhì)進行制作。外形為直徑約10mm的圓柱形,其以5mm為一大小規(guī)格,最小70mm,最大130mm,在鉭棒末端有一定固定長度的螺紋(長度為25mm,直徑為14mm),其頂端為一半球形頭,來達到支撐軟骨下板的目的[4]。我院采用的是Zimmer公司提供的鉭棒。

1.4 手術方法

對患者采用連續(xù)硬膜外麻醉的方法,參考《美國關節(jié)外科雜志》推薦使用的在床邊應用C型臂X線機透視引導下進行鉭棒植入的手術方法[5～6]。操作過程如下:(1)確定髓芯減壓的軌道:將導針以10～15°的前傾角鉆入股骨頭壞死區(qū)域的中央,確保進針區(qū)域為骨壞死的中心,保證導針在正側位上均處于股骨頸的中央。(2)導針鉆入:導針鉆入股骨頭壞死區(qū)的軟骨下5mm。(3)死骨活檢及擴髓:在使用直徑為6mm左右的股骨頭壞死活檢器械后,沿導針方向使用空心鉆將進針孔的直徑擴至10mm。(4)在使用測深器測釘?shù)篱L度后攻絲。(5)保持植入物與釘?shù)婪较蛞恢聦g棒旋入,使其尾部螺紋全部進入骨皮質(zhì)內(nèi)(圖2)。

圖2

術后常規(guī)應用抗生素1周,囑咐患者6周內(nèi)完全不負重,6～12周內(nèi)在助行器的保護下部分負重鍛煉活動,12周后逐步練習負重走路。

2 結果

單側手術時間平均為30min。術中失血量30～100mL,平均70mL。術后20例ANFH患者的關節(jié)疼痛癥狀明顯緩解或完全消失。20例患者均無神經(jīng)損傷轉(zhuǎn)子下骨折、感染、深部血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。對所有患者隨訪6～18個月,平均12個月。Harris評分術前65～87分(平均77分),術后89～100分(平均93分)。在術后1年對患者行X線平片檢查可以發(fā)現(xiàn)部分患者死骨區(qū)域的邊緣或中心逐漸縮小,出現(xiàn)骨化;所有患者生活質(zhì)量明顯提高,均可進行正常的工作和生活。

3 討論

股骨頭壞死尚無非特效療法,臨床治療的目的是盡量保存患者自身的股骨頭,使病人必須通過外源性髖關節(jié)的置換進行治療的時間延長,提高患者的生活質(zhì)量[7]。由于MRI等輔助檢查技術的的廣泛運用,股骨頭壞死的早期發(fā)現(xiàn)率、早期診斷率得到顯著提高,為臨床救治提供了有利的時機和條件。

關于早期股骨頭壞死(Steinberg I、Ⅱ期)的首選治療方法,目前學術界尚無統(tǒng)一定論。以前臨床上多采用單純髓芯減壓術對ANFH進行治療,但是因為手術后的患者股骨頭缺乏足夠的支撐結構,股骨頸發(fā)生骨折的危險性達到增加[8～9]。而帶血管腓骨移植治療本病的方法,使手術的過程擴大,且會導致供應移植結構的人體區(qū)域有比較高致病率,患者的康復時間大大延長[10]。

賓夕法尼亞大學(The University of Pennsylvania)于2002年組織臨床醫(yī)師和學者在總結整理大量臨床影像資料的基礎上,利用骨掃描的檢查方法,結合患者的X線平片和MRI資料,提出了Pennsylvania股骨頭壞死分期標準。我院本次臨床樣本選用此標準進行分期。

鉭合金是一種相對比較理想的人體外源性植入物,在醫(yī)療實踐中的實踐已經(jīng)大致有50年的歷史,可用于制作血管夾、心臟起搏器,同時可以用于修復神經(jīng)的片網(wǎng)和金屬絲以及鉭涂層的人工關節(jié)和顱骨缺損修補術等。骨小梁金屬(鉭金屬)有良好的生物相容性,國外學者通過骨細胞與純鉭金屬聯(lián)合培養(yǎng)的方法記錄結合反應的方法充分論證了其比較好的生物特性[11]。

本次股骨頭壞死鉭金屬植入手術的臨床分析,Harris評分術前平均為77分,術后為93分,差異沒有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對回訪的資料進行分析,術后患者的髖關節(jié)影像學檢查均為關節(jié)穩(wěn)固性較好。臨床分析表明,我院治療的術后平均評分與國外文獻報道基本一致應用鉭棒植入術治療早期股骨頭壞死具有比較好的短期療效。由于鉭棒適應證窄、價格 昂貴等問題,目前病例尚少,長期隨訪資料尚不完善,還有待大量病例的長期隨訪研究。

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