非手術治療頸椎病臨床路徑的設計與應用

傅希一 邵巖峰 孫愛武

(福建省金雞山溫泉療養(yǎng)院，350011)

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指通過醫(yī)療形式的標準化、醫(yī)患間醫(yī)療信息的共享及團隊醫(yī)療等措施，有效利用醫(yī)療資源、保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的一種手段[1]。我院總結(jié)非手術治療頸椎病的臨床療效，設計頸椎病臨床路徑治療表，通過1年來的臨床觀察，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 進入路徑標準 ①第一診斷必須符合頸椎病，ICD疾病編碼為M50.302。②如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。③不符合頸椎管狹窄及頸不穩(wěn)定。④年齡18～70歲。⑤排除有絕對手術指征如二便障礙或單根神經(jīng)麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 磁振熱20 min，1次/d，干涉波20 min，1次/d，牽引20 min，1次/d；組合手法45 min，1次/d。Mckenzie自我姿勢治療5次/d，每次間隔2 h，由護士指導。對于有明顯根性痛、上肢麻木等神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)者給予20%甘露醇250 mL快速靜滴，1次/d，連續(xù)用3～5 d；丹紅注射液20 mL，加入生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用12～14 d?？诜蛲庥梅晴摅w藥物：西樂葆0.2 g，2次/d；扶他林軟膏，涂抹患處，1次/d。療效評估方法：采用日本骨科學會對頸脊髓病患者的脊髓功能評定標準(簡稱17分法)[2]，選用臨床癥狀、臨床檢查、日常生活三大項目評定頸椎功能狀況。

1.2.2 制定臨床路徑表(表1) 收集整理1年來經(jīng)CP治療頸椎病患者的臨床資料，包括該病種患者的平均住院日、治療、護理、輔助檢查、實驗室檢查、用藥、可能的并發(fā)癥、變異、醫(yī)療費用等常規(guī)信息，進行歸類、分析、討論，以時間為順序?qū)φ麄€診療護理活動進行描述，制定臨床路徑表格。

表1 頸痹病(頸椎病)臨床路徑表單

1.3 臨床路徑實施流程 由醫(yī)院組織專家研討后提出CP實施方案，各相關科室進行專題學習，并授權頸肩腰腿痛?？崎_展工作。設立工作組，明確工作職責。醫(yī)師按納入標準選擇進入CP的患者。護士首先進行入院前宣教，指導患者做好各項檢查、檢驗工作。主管護師發(fā)放CP表，護士必須按照當日CP的內(nèi)容觀察病情變化，小組成員按CP表的標準化流程合作完成治療和護理。

1.4 結(jié)果 我院1年來共有52例頸椎病患者接受臨床路徑治療。資料顯示，平均住院21 d，平均住院費用5 182元。通過實施臨床路徑后，治療組治愈9例，顯效24例，有效19例，無效0例。

2 討論

CP是美國20世紀80年代后逐步發(fā)展起來的一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，在國外已得到了廣泛應用[3-4]。它是醫(yī)務人員共同針對某一種病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務[5]。

頸椎病是導致慢性頸肩痛最常見的原因，其發(fā)病率約為3.8%～17.6%。男女之比為6∶1[6]，絕大多數(shù)患者可經(jīng)非手術治療獲得滿意的療效[7]。衛(wèi)生部制定了頸椎病(脊髓型)手術治療的CP[8]，對非手術治療該疾病的CP還未頒布。臨床上普遍存在盲目擴大檢查項目，治療方案重復，藥物應用不規(guī)范等現(xiàn)象，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

我們設計頸椎病非手術治療CP表，為患者制定了一套康復計劃，把在臨床中有效的物理治療、手法治療、藥物治療、康復評定等有機結(jié)合在一起，按照路徑表的時間順序，規(guī)范治療。CP管理的實施，為臨床提供了可靠基礎，使護理和其他專業(yè)人員有效地參與整個治療過程，促使整個方案更加完善，療效得到提高。當病情變化，出現(xiàn)手術指征時，應立即退出路徑。該表格根據(jù)治療時間循序設計，醫(yī)護人員按照CP去執(zhí)行，每天醫(yī)生、護士知道自己該做什么，什么時候去做，從中可反映出記錄的真實性和連續(xù)性，避免了工作人員的盲目性、隨意性，使醫(yī)療護理緊張有序。CP是對醫(yī)療實施選定最佳方案的檢驗過程。如果能按既定要求完成每天目標，只需核對并記錄，不能完成時就說明出現(xiàn)變異，就要明確是什么地方偏離了標準，查找主要原因、明確醫(yī)療問題并進行評估，將相關處置辦法記錄在案。研究表明確立臨床進度可以保證理想的出院結(jié)果，進行序列化醫(yī)護干預可使治療按時完成，便于病人對醫(yī)護工作質(zhì)量評估，提高治愈率。這樣在設計、運用、評價、再修訂的過程中，醫(yī)療質(zhì)量得到不斷提高。例如我們在實施CP中發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)根型頸椎病，推拿及推板的療效不確切，對于個別患者還有癥狀加重的現(xiàn)象，出現(xiàn)負性變異(表明患者未達到預期治療效果或病情惡化)，查找相關文獻[9]得以證實。我們及時修訂神經(jīng)根型頸椎病CP，強調(diào)頭頸持續(xù)(或間斷)牽引、頸圍制動及糾正不良體位的治療，手法要輕柔，不推薦推拿及推板。實施修訂后路徑，患者好轉(zhuǎn)時間及好轉(zhuǎn)率明顯提高。

CP以縮短平均住院日、降低住院費用、提高患者滿意度為特征，符合我國“以較低廉的費用，提供優(yōu)質(zhì)服務，滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標。具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護理理念、提高醫(yī)療效益/成本比等重要作用[10]。充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營理念。同時，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式。充分發(fā)揮醫(yī)療與護理的優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，促進了醫(yī)患交流、提高了病人滿意度。所以，研究CP在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用，探索其符合實際的實施辦法，具有非常重要的意義和應用前景。作為一種新型的全科醫(yī)學模式。本研究結(jié)果從一個側(cè)面證明，CP不僅具有良好的可行性和臨床實用價值，而且可以在我國推廣應用。

[1]胡宜.臨床路徑[J].日本醫(yī)學介紹，2004，25(8)：383-384.

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[3]Holoweiko M.What are your greatest malpractice risks?[J].Med-Econ，1992，69(15)：140-151.

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[5]齊廣德，秦銀河，李書章.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理，2002，22(10)：11-12.

[6]周秉文.頸肩痛[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：201.

[7]郭玉海，陳博來.臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病保守治療中的應用與變異管理[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(4)：24-25.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)骨科6個病種臨床路徑的通知[Z].2009-09-04.

[9]陸廷仁.骨科康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：865.

[10]Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et a1.Clinical pathways intervention to reduce length of hospital stay[J].Am J Med，2001，110(3)：175-180.