非手術(shù)治療頸椎病臨床路徑的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

傅希一 邵巖峰 孫愛(ài)武

(福建省金雞山溫泉療養(yǎng)院，350011)

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指通過(guò)醫(yī)療形式的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)患間醫(yī)療信息的共享及團(tuán)隊(duì)醫(yī)療等措施，有效利用醫(yī)療資源、保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的一種手段[1]。我院總結(jié)非手術(shù)治療頸椎病的臨床療效，設(shè)計(jì)頸椎病臨床路徑治療表，通過(guò)1年來(lái)的臨床觀察，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合頸椎病，ICD疾病編碼為M50.302。②如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。③不符合頸椎管狹窄及頸不穩(wěn)定。④年齡18～70歲。⑤排除有絕對(duì)手術(shù)指征如二便障礙或單根神經(jīng)麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 磁振熱20 min，1次/d，干涉波20 min，1次/d，牽引20 min，1次/d；組合手法45 min，1次/d。Mckenzie自我姿勢(shì)治療5次/d，每次間隔2 h，由護(hù)士指導(dǎo)。對(duì)于有明顯根性痛、上肢麻木等神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)者給予20%甘露醇250 mL快速靜滴，1次/d，連續(xù)用3～5 d；丹紅注射液20 mL，加入生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用12～14 d。口服或外用非甾體藥物：西樂(lè)葆0.2 g，2次/d；扶他林軟膏，涂抹患處，1次/d。療效評(píng)估方法：采用日本骨科學(xué)會(huì)對(duì)頸脊髓病患者的脊髓功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱17分法)[2]，選用臨床癥狀、臨床檢查、日常生活三大項(xiàng)目評(píng)定頸椎功能狀況。

1.2.2 制定臨床路徑表(表1) 收集整理1年來(lái)經(jīng)CP治療頸椎病患者的臨床資料，包括該病種患者的平均住院日、治療、護(hù)理、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、可能的并發(fā)癥、變異、醫(yī)療費(fèi)用等常規(guī)信息，進(jìn)行歸類、分析、討論，以時(shí)間為順序?qū)φ麄€(gè)診療護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行描述，制定臨床路徑表格。

表1 頸痹病(頸椎病)臨床路徑表單

1.3 臨床路徑實(shí)施流程 由醫(yī)院組織專家研討后提出CP實(shí)施方案，各相關(guān)科室進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，并授權(quán)頸肩腰腿痛?？崎_(kāi)展工作。設(shè)立工作組，明確工作職責(zé)。醫(yī)師按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入CP的患者。護(hù)士首先進(jìn)行入院前宣教，指導(dǎo)患者做好各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作。主管護(hù)師發(fā)放CP表，護(hù)士必須按照當(dāng)日CP的內(nèi)容觀察病情變化，小組成員按CP表的標(biāo)準(zhǔn)化流程合作完成治療和護(hù)理。

1.4 結(jié)果 我院1年來(lái)共有52例頸椎病患者接受臨床路徑治療。資料顯示，平均住院21 d，平均住院費(fèi)用5 182元。通過(guò)實(shí)施臨床路徑后，治療組治愈9例，顯效24例，有效19例，無(wú)效0例。

2 討論

CP是美國(guó)20世紀(jì)80年代后逐步發(fā)展起來(lái)的一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，在國(guó)外已得到了廣泛應(yīng)用[3-4]。它是醫(yī)務(wù)人員共同針對(duì)某一種病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。

頸椎病是導(dǎo)致慢性頸肩痛最常見(jiàn)的原因，其發(fā)病率約為3.8%～17.6%。男女之比為6∶1[6]，絕大多數(shù)患者可經(jīng)非手術(shù)治療獲得滿意的療效[7]。衛(wèi)生部制定了頸椎病(脊髓型)手術(shù)治療的CP[8]，對(duì)非手術(shù)治療該疾病的CP還未頒布。臨床上普遍存在盲目擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，治療方案重復(fù)，藥物應(yīng)用不規(guī)范等現(xiàn)象，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們?cè)O(shè)計(jì)頸椎病非手術(shù)治療CP表，為患者制定了一套康復(fù)計(jì)劃，把在臨床中有效的物理治療、手法治療、藥物治療、康復(fù)評(píng)定等有機(jī)結(jié)合在一起，按照路徑表的時(shí)間順序，規(guī)范治療。CP管理的實(shí)施，為臨床提供了可靠基礎(chǔ)，使護(hù)理和其他專業(yè)人員有效地參與整個(gè)治療過(guò)程，促使整個(gè)方案更加完善，療效得到提高。當(dāng)病情變化，出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)立即退出路徑。該表格根據(jù)治療時(shí)間循序設(shè)計(jì)，醫(yī)護(hù)人員按照CP去執(zhí)行，每天醫(yī)生、護(hù)士知道自己該做什么，什么時(shí)候去做，從中可反映出記錄的真實(shí)性和連續(xù)性，避免了工作人員的盲目性、隨意性，使醫(yī)療護(hù)理緊張有序。CP是對(duì)醫(yī)療實(shí)施選定最佳方案的檢驗(yàn)過(guò)程。如果能按既定要求完成每天目標(biāo)，只需核對(duì)并記錄，不能完成時(shí)就說(shuō)明出現(xiàn)變異，就要明確是什么地方偏離了標(biāo)準(zhǔn)，查找主要原因、明確醫(yī)療問(wèn)題并進(jìn)行評(píng)估，將相關(guān)處置辦法記錄在案。研究表明確立臨床進(jìn)度可以保證理想的出院結(jié)果，進(jìn)行序列化醫(yī)護(hù)干預(yù)可使治療按時(shí)完成，便于病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量評(píng)估，提高治愈率。這樣在設(shè)計(jì)、運(yùn)用、評(píng)價(jià)、再修訂的過(guò)程中，醫(yī)療質(zhì)量得到不斷提高。例如我們?cè)趯?shí)施CP中發(fā)現(xiàn)對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病，推拿及推板的療效不確切，對(duì)于個(gè)別患者還有癥狀加重的現(xiàn)象，出現(xiàn)負(fù)性變異(表明患者未達(dá)到預(yù)期治療效果或病情惡化)，查找相關(guān)文獻(xiàn)[9]得以證實(shí)。我們及時(shí)修訂神經(jīng)根型頸椎病CP，強(qiáng)調(diào)頭頸持續(xù)(或間斷)牽引、頸圍制動(dòng)及糾正不良體位的治療，手法要輕柔，不推薦推拿及推板。實(shí)施修訂后路徑，患者好轉(zhuǎn)時(shí)間及好轉(zhuǎn)率明顯提高。

CP以縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度為特征，符合我國(guó)“以較低廉的費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標(biāo)。具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護(hù)理理念、提高醫(yī)療效益/成本比等重要作用[10]。充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念。同時(shí)，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式。充分發(fā)揮醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)了醫(yī)患交流、提高了病人滿意度。所以，研究CP在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索其符合實(shí)際的實(shí)施辦法，具有非常重要的意義和應(yīng)用前景。作為一種新型的全科醫(yī)學(xué)模式。本研究結(jié)果從一個(gè)側(cè)面證明，CP不僅具有良好的可行性和臨床實(shí)用價(jià)值，而且可以在我國(guó)推廣應(yīng)用。

[1]胡宜.臨床路徑[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2004，25(8)：383-384.

[2]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì).頸椎病診治與康復(fù)指南(2010版)[S].2010.

[3]Holoweiko M.What are your greatest malpractice risks?[J].Med-Econ，1992，69(15)：140-151.

[4]魚(yú)敏.關(guān)鍵路徑法在美國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)院管理分冊(cè)，1996，13(2)：61-63.

[5]齊廣德，秦銀河，李書(shū)章.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2002，22(10)：11-12.

[6]周秉文.頸肩痛[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：201.

[7]郭玉海，陳博來(lái).臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病保守治療中的應(yīng)用與變異管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(4)：24-25.

[8]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)骨科6個(gè)病種臨床路徑的通知[Z].2009-09-04.

[9]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：865.

[10]Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et a1.Clinical pathways intervention to reduce length of hospital stay[J].Am J Med，2001，110(3)：175-180.