孫增濤教授辨治咳嗽用藥經驗

孟苗苗 指導 劉恩順

（1.天津中醫藥大學，天津 300073；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300000）

咳嗽雖非一病，但每多間夾于肺系疾病中出現，亦有以咳嗽為主要表現的患者，中醫對咳嗽的認識和治療經驗頗多，臨床中具有明顯優勢。孫增濤教授從事中西醫結合防治呼吸系統疾病的臨床及科研工作二十余年，熟諳傳統中醫理論，繼承名老中醫學術思想并加以創新發展，擅長治療慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、肺部感染等疾病，臨證經驗豐富，尤其對咳嗽的辨治用藥方面頗有心得。筆者將從以下幾方面論述其治療咳嗽用藥經驗。

1 病因病機

孫教授重視從“熱”，“痰”，“風”，“氣”，“瘀”病因中把握咳嗽的病機。熱多與痰并見，臨床癥見患者咳嗽氣息粗促，喉中痰鳴，痰多而稠黃，不易咯出，舌質紅、苔黃膩，甚則口干口臭，面頰時而紅赤，口唇干紅，均為痰熱壅肺，肺失清肅所致，治以清肺化痰。《醫約·咳嗽》云“咳嗽毋論內寒外熱，凡形氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣俱虛者，宜補宜調，或補中稍佐發散清火”。孫教授臨床常用藥物有黃芩、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、浙貝母、魚腥草、陳皮、半夏等。若大便干結，用葶藶子瀉肺逐痰，佐以牛蒡子，潤腸通便；痰熱傷陰，加蘆根、玄參清熱養陰生津。治其熱證當宜寒藥但不可過寒，以免寒傷肺氣。孫教授臨床常佐以溫藥止咳化痰：白芥子、白前、白芷、百部、紫菀、款冬花、蘇子、蘇梗、陳皮、當歸、防風、橘紅。濕熱所致咳嗽在新病時，應清化上焦濕熱為主，用藥須以“輕靈”為原則，取金銀花、連翹、辛夷、蘇葉等輕靈之性，以輕舉上浮，走竄入肺，達到宣通肺氣，醒脾化濕的目的；黃芩為清上焦濕熱之要藥；肺為貯痰之器，以浙貝母、射干搜剔肺中凝結之痰熱。

治痰之要在于恢復脾胃運化功能，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，孫教授認為，若專事祛邪排痰，而不治生痰之本，痰可暫去而猶可復生。孫教授在臨床上常選用陳皮、半夏、瓜蔞、白芥子等行氣祛痰藥外，輔以黨參、黃芪、茯苓、大棗、白術、山藥等益氣健脾祛濕之品，以絕生痰之源。

孫教授在臨證時常見到患者風寒而成久咳，癥見干咳少痰，咽癢，咳嗽多為陣發性，尤對外界環境不良刺激易感，常見異味刺激或風吹受涼后誘發并促使咳嗽加劇，舌質多淡紅，苔多薄白。此為外邪犯肺，影響肺的宣降失常，肺絡受阻，氣機不暢，致肺氣上逆而咳嗽，治宜宣肺降氣，化痰止咳，尤須兼以利咽搜風、祛邪平喘，藥用杏仁、紫菀宣肺下氣、止咳化痰；麻黃、僵蠶、蟬蛻祛風解痙平喘以消除氣道痙攣，降逆止咳；牛蒡子、玄參利咽除喉癢；更用桔梗配旋覆花，一宣一降使肺氣得宣。

孫教授在治療咳嗽過程中重視宣降氣機。肺為“華蓋”，主宣發肅降，在兩者協調下，才能保證肺氣出入通暢，呼吸均勻；反之，肺失宣發則肺氣不利，郁閉為咳；肺失肅降則肺氣不降，上逆為咳。故治當宣降同用，一升一降，才能使肺氣調暢，咳嗽自止。宣法主要以寬胸理氣，疏通肺氣為主，孫教授在臨床上常用的藥物有桔梗、荊芥等；降法主要以降氣化痰平喘為主，常用的藥物有前胡、蘇子、半夏、紫菀、款冬花等。

孫教授認為咳嗽與瘀血相關聯。肺主氣，司呼吸，宣發肅降，朝百脈，全身的血液都通過經脈聚會于肺，通過肺的呼吸，進行氣體交換。血的運行依賴氣的推動、敷布和調節。而肺的功能正常實施又依賴于血的營養和滋潤。肺的功能失常終會致血液運行不利。反之，血行遲緩影響其對機體的濡養，致機體抵抗力下降，更易招邪致病，肺為五臟之華蓋，最易受邪致咳。《和劑局方》治療咳嗽的蘇子降氣方中加入了活血化瘀的當歸，說明古代醫家考慮到了咳嗽與瘀血的關聯。《素問·咳論》之“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”。瘀血不清成為宿根，咳嗽必將成為難治之癥。因此瘀血在咳嗽中有著重要的地位。臨床上有些患者沒有明顯的瘀血征兆，但在原辨證基礎上給予活血化瘀卻能收到良好效果。在疾病早期我們看不見瘀血的存在，但實際已有血行不利，理應重視活血化瘀。孫教授在臨床上常選用玄參、赤芍、川芎、丹參、當歸等藥物。

2 用藥規律

本人有幸跟隨孫教授學習，受益匪淺。學習過程中，記錄整理孫教授治療咳嗽140方，今不揣淺陋，就其用藥特點總結如下，以饗同道。

2.1 藥物出現的頻次、性味、功效分布情況

2.1.1 中藥使用頻率 見表1。所記140方中共用中藥72味。藥物出現頻率50%以上的是：甘草，前胡，紫苑，百部，桔梗，款冬花，浙貝母，半夏，金銀花，連翹，蟬蛻，僵蠶，赤芍，玄參，黃芩，蘇葉，陳皮，金蕎麥。

2.1.2 中藥性味分布 見表2。運用辛散藥的同時，注意酸、澀藥物的使用，寒溫并用，歸肺，胃，腎經。多數藥物是根，莖，花。

2.1.3 中藥功效 在藥物出現頻率50%以上的的藥物中：前胡，紫菀，百部，桔梗，款冬花，浙貝母，蘇葉，半夏化痰止咳平喘；金銀花，連翹，金蕎麥清熱解毒；蟬蛻，僵蠶二味皆升浮之品，純走氣分，升發三焦清陽之氣；甘草祛痰止咳，調和藥性；玄參，赤芍清熱涼血；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；黃芩清肺熱。

孫教授在臨床治療咳嗽中清法、輕藥使用最多，認為“清可治上”，臨床用藥多質輕之品，且藥量輕，味辛，散。咳嗽無論外感、內傷，無論是本證期還是表證期均以宣散為綱。宣散法是治療肺咳之基本大法，對于久咳或年老體弱者，孫教授強調宣肺散邪不離扶正固本，對于肺虛衛外不足者，常加黃芪、防風以益氣固表；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，因此，孫教授在治療痰濕氣壅盛而兼脾虛者，主張宣肺袪邪與扶正固本結合論治，常加黨參、黃芪、茯苓、白術等；對于久咳虛喘患者，只用宣肺袪邪往往藥力不及，孫教授運用辛散藥的同時，注意酸、澀藥物的使用，常常加五味子等斂肺滋腎之品。

表1 中藥使用頻率n（%）

表2 中藥性味分布n（%）

2.2 煎藥時間 煎藥時間不宜過久，15～20min為宜，早晚兩次服用，脾胃虛弱及小兒可將1日藥量少量多次服用。孫教授治療中在宣肺的同時，每每收到滑腸之功效，源于“肺與大腸相表里”理論，固煎煮時常常加生姜3片，小棗6枚。兼脾胃虛寒大便溏瀉者，孫教授常用酸斂收澀及補益之品五味子、山藥等。

2.3 巧施對藥 李時珍在《本草綱目》中云“藥有七情，獨行者，單方不用輔也；相須者，同類不可離也……相使者，我之佐使也；相惡者，奪我之能也；相畏者，受彼之制也；相反者，兩不相合也；相殺者，制彼之毒也”。孫教授臨證應用對藥，看似信手拈來，卻每獲良效，實乃經年的經驗總結。金銀花配連翹，前胡配桔梗，百部配紫苑，蟬蛻配僵蠶。（以上僅為筆者之管窺，未免掛一漏萬。）分析總結出兩點：第一，兩藥配伍相須為用，如金銀花配連翹，均有清熱解毒，疏散風熱之功；百部配紫苑菀，共奏潤肺止咳之效；蟬蛻配僵蠶，（僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒。源于升降散，升降散是清代名醫楊粟山治療溫病的名方。）僵蠶祛風化痰，蟬蛻疏風清熱，二味皆升浮之品，純走氣分，升發三焦清陽之氣。第二，在臨證時孫教授重視疏利氣機，如前胡配桔梗，前胡降氣化痰，桔梗宣肺利咽，一降一宣，能很好的發揮宣降氣機作用，達到更理想的治療效果。

3 病例舉例

李某，女性，46歲，2012年4月就診。半月前因外感致咳嗽，雖經中西藥物治療，咳嗽不愈并轉劇，呈刺激性咳嗽，喉癢；咯黃痰，質黏；咳甚時胸悶、憋氣；納食可，大便偏干；舌暗，尖紅，微膩，苔薄黃，脈弦微數。西醫查體：雙肺呼吸音粗，無干濕啰音。胸片示雙肺紋理略增重。此為外感風熱之邪，失于表散，邪熱郁閉于里，熱盛津生痰，肺失宣降所致。治以宣肺止咳、清熱化痰為主，輔以利咽止癢，寬胸理氣。處方：金銀花20g，連翹16g，黃芩16g，前胡 10g，桔梗 10g，浙貝母 10g，蟬蛻 6g，僵蠶 10g，百部20g，紫菀 20g，款冬花 20g，陳皮 10g，半夏 10g，蘇梗 10g，玄參16g，赤芍 16g，甘草 6g。水煎服，每日 1劑，分 2次服，每次150mL。4劑，咳嗽咯痰減輕，喉癢消失，大便次數增多，每日2～3次，無明顯其他不適癥狀，又4劑，遇刺激性氣味已不咳，無胸悶憋氣，舌質不暗。