升降散治療重癥患者全身炎癥反應綜合征臨床研究

周 剛 張朝暉 △ 龔 勛 張 蓉 瞿星光 曾 超

（1.三峽大學醫學院第一臨床學院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌 443003）

危重癥患者的主要死因是多器官功能不全綜合征（MODS），其病死率高達70%，而全身炎癥反應綜合征（SIRS）是MODS的發病基礎。在治療SIRS的過程中，筆者發現升降散能有效控制SIRS，抑制患者向MODS發展，降低病死率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫院內科收治的患者40例，其中ICU科24例，其他科室16例；男性23例，女性17例；平均年齡（52.4±9.6）歲；其中腦血管意外10例，休克5例，手術后感染3例，糖尿病酮癥酸中毒2例，藥物中毒包括急性有機磷農藥中毒4例，心肺復蘇后1例，創傷5例，重癥急性胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭4例；急性心肌梗死2例。40例患者均符合美國危重病協會1992年制定的SIRS診斷標準，即符合以下4項中2項者診斷為SIRS：（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸急促>20次/min或過度通氣，PaCO2<4.3 kPa；（4） 白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細胞>0.1%。隨機分為治療組與對照組各20例，兩組一般資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 兩組均采用積極治療原發病、對癥治療等常規治療方法。對照組加用大黃5g泡服或胃管注入，每日2次。治療組則加用升降散［蟬蛻10g，僵蠶10g，姜黃 10g，大黃 5g（后下）］，取汁 200 mL 口服或胃管注入，每日2次。

1.3 檢測方法 治療前與治療后12、24、36 h，分別采用酶聯免疫法及偶氮顯色法測定血漿腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6 水平及內毒素水平。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組20例，治愈17例，死亡1例；對照組20例，治愈10例，死亡3例。治療組療效優于對照組。但受樣本限制，未作統計學處理。

2.2 兩組血漿TNF-α、IL-6及內毒素含量比較 見表1～表3。結果治療組改善優于對照組（P<0.05）。

表1 兩組血漿 TNF-α 含量比較（ng/L，）

表1 兩組血漿 TNF-α 含量比較（ng/L，）

與對照組比較，△P<0.05。下同。

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組 20 386.43±155.73 179.35±102.28 100.00±59.42△ 101.58±18.32△對照組 20 400.06±163.96 181.34±158.46 132.67±130.10 158.12±105.28

表2 兩組血漿IL-6含量比較（ng/L，）

表2 兩組血漿IL-6含量比較（ng/L，）

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組20 295.48±102.54 160.24±54.29 136.36±35.20 34.46±13.54△對照組20 264.96±197.32 156.45±60.14 143.82±21.75 53.87±27.39

表3 兩組血漿內毒素含量比較（EU/L，）

表3 兩組血漿內毒素含量比較（EU/L，）

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組 20 24600±5800 18800±4800 10200±4400△ 9600±2200△對照組 20 23800±5200 19400±4300 14600±3600 12400±1600

3 討 論

在SIRS的發生、發展中，眾多的炎性介質都直接或間接地影響著炎癥反應，構成一個極其復雜的網絡系統，共同調節炎癥反應。1997年Bone Rc提出了代償性抗炎反應綜合征 （CARS）［1］，指出在機體內抗炎反應與促炎反應幾乎同時發生，IL-4、IL-10、IL-13等抗炎癥細胞因子釋放的目的在于下調促炎因子的合成，調節它們的效應從而恢復體內的自穩態，當促炎大于抗炎，炎癥反應占優勢時，表現為SIRS；抗炎大于促炎，即抗炎反應占優勢時，表現為代償性抗炎反應綜合征（CARS）。許多針對炎癥介質細胞因子的治療措施，如特異性抗體拮抗劑、血液短時凈化、糖皮質激素、抗細胞因子等治療法［2-4］，目前并沒有取得滿意的療效，原因可能與沒有從顧及SIRS與CARS的平衡相關。SIRS/CARS構成了矛盾的兩個方面，它們相互依賴、相互斗爭、互相消長，這與中醫學中陰陽學說和正邪學說不謀而合。同時，中醫學的整體觀念與SIRS、MODS、CARS等理論在強調全身反應這一整體觀念方面亦相似［5］。這都吸引了更多的學者開始利用中醫的整體觀念和平衡思維來研究全身炎癥反應，開始從中醫藥里尋找突破。我們認為，SIRS更符合溫病的范疇（診斷標準中有“高溫”），中醫對溫病的發展按衛→氣→營→血各階段的認識與SIRS（CARS）→MODS→MOF 也有相似之處，有學者提出了疾病初期為局部炎癥（衛分證），進一步發展成全身炎癥階段（氣分證），再出現器官功能障礙（各臟腑氣分證、營分證）、器官功能衰竭DIC（血分證、內閉外脫證）的思路［6］。由此，本研究選取了經典方劑升降散來做臨床研究。由于大黃已經公認在治療SIRS中有較好的療效，加用大黃為對照組，既不延誤治療，又可以在對比中探討升降散的機制。升降散出自清代楊栗山《傷寒溫疫條辨》一書，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成。方中蟬蛻、僵蠶升陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積，清熱解毒，降陰中之濁陰。一升一降，調暢氣機，治溫病表里三焦。僵蠶有抗驚厥、鎮靜、抗血凝、降血糖、降血脂的作用，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有一定抑制作用；蟬蛻抗驚厥、有鎮靜解熱及明顯抗過敏作用；姜黃有抗炎、利膽、護肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用。本研究結果表明，應用升降散后，血中TNF-α、IL-6及內毒素水平下降，患者SIRS的治愈率升高，病死率下降；這表明升降散能有效清除TNF-α、IL-6及內毒素，且療效好于對照組。同時，我們也觀察到，在治療的早期，升降散組和大黃對照組對TNF-α、IL-6及內毒素水平的改變，沒有顯著差異（P>0.05）。我們分析，升降散的早期療效主要還是大黃的降濁排毒的藥理特性帶來的，所以在早期兩組對比沒有顯著差異。這也足以證明大黃為升降散君藥，而后期升降散組與大黃組對比有顯著的差異，考慮為升降散的降濁以升清，升清以降濁，相輔相成的藥理特性發揮了作用。我們推測，升降散組后期之所以與大黃組對比有顯著差異，可能就是在“降濁”（清除促炎因子及內毒素）的基礎上，又發揮了“升清”的作用——我們推測為調整了抗炎因子與促炎因子的平衡，幫助恢復免疫功能的自穩，達到治療的效果。

［1］Bone RC.Sepsis：a new bypothesis for pathogenesis of the disease process［J］.Chest，1997，112：234-243.

［2］Tsuchid A，Yoshimura R，Nakatani T.Blood purification for critical illness：cytokines adsorption therapy［J］.Ther Apher Dial，2006，10（1）：25-31.

［3］Kolls JK，Linden A.Interleukin-17 family members and inflammation［J］.Immunity，2004，21：467-476.

［4］Oxidative stress in sepsis：a redox redux Society for Clinical Investigation［J］.J Clin Invest，2006，116（4）：860-863.

［5］馬超英，耿耘論.中醫扶正祛邪法則在調控和誘導全身炎癥反應綜合征/代償性抗炎反應綜合征平衡中的應用［J］.中國中西醫結合急救雜志，2006，13（1）：22-24.

［6］宋繼昌，周先亭.全身炎癥反應綜合征與中醫的整體觀念［J］.中國中西醫結合急救雜志，2003，10（6）：56.