慢性阻塞性肺疾病的病機及治法再認識

樊亞巍

（武警廣東邊防總隊醫院，廣東 深圳 518029）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）出現的一系列癥狀體征與中醫學之咳嗽、哮證、喘證、肺脹等病證相類似。上述各病的臨床表現、病機、辨證分型和治療各不相同。如果將COPD按上述中醫各病辨治，可能會出現治不對病或治不對證的情況。而各家在疾病的認識及辨證分型方面的研究均有特色，結論不一。但總結起來形成一定共識的常見證型有外寒內飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、脾虛痰阻證、肺氣虛弱證和腎不納氣證。COPD患者多病程長，病機復雜。上述證型常交叉出現在同一個患者身上，因此用上述辨證分型指導臨床就顯得機械。我們在臨床工作中發現，COPD患者有某些特有的病機，且經常是COPD的主要病機。對這些特有的主要病機的總結能更好地指導臨床分型和治療。我們在診斷明確的基礎上，據“有諸內必形于外”的中醫理論，對本病癥狀及體征進行觀察、統計分析，并依據中醫理論進行辨證歸類總結，找出本病特有的病機共性。根據臨床觀察和統計分析，我們發現COPD的病機與其發病階段關系密切，不同的階段其病機各不相同，其辨證分型及治法也就不同。現簡述如下。

1 臨床資料

選取我院2000年10月至2011年10月COPD住院患者400例，其中男性246例，女性154例；年齡53～68歲，平均 63.40歲；病程 3～20年，平均 11.60年；患者常見的臨床主要癥狀與體征見表1。

表1 患者臨床常見主要癥狀與體征（n=400）

2 COPD的發病與病機

2.1 痰瘀氣滯是急性發病期的主要病機 上表見400例患者臨床表現為咯痰者占93.25%、苔膩者占77.50%，這些癥狀與體征可認為是痰的病理表現。胸部刺痛占13.75%、口唇紫暗占64.00%、舌質紫暗或有瘀斑占83.00%。這些癥狀與體征可認為是瘀的病理表現。脈弦滑或澀為100.00%是痰或瘀的病理體征。咳嗽占85.25%、胸部脹悶者占91.00%、氣喘占80.75%、動則氣喘者占100.00%。這些癥狀可認為是肺氣壅塞的病理表現。現代醫學認為，COPD急性發病期的主要病理基礎是氣道阻塞、通氣功能障礙，中醫學稱之為肺氣壅塞，由痰瘀伏肺，內阻氣道所致。上表明確可見400例均有不同程度的痰瘀內阻、肺氣壅塞的病理表現。《丹溪心法·咳嗽》云“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”指出本病的病機為痰夾瘀血礙氣而病。而痰瘀的產生與氣機不利密切相關，即肺氣壅塞，氣機不利，不能布津行血，津停血滯而成痰瘀。如醫家嚴用和說“人之氣道貴乎順，順則津液流通……氣道閉塞，水飲停于胸膈，結而成痰”。就痰瘀的相互關系來說，痰可釀瘀，痰為瘀之基礎，而瘀久又可變生痰水，形成因果循環。痰瘀形成后內伏于肺，形成COPD反復發作的“夙根”。另外我們對部分患者的血液流變學指標在治療前進行了觀測，得出的結論與國內許多文獻資料報道一致。在微觀辨證方面瘀血證也是存在的。

2.2 感受時邪是急性發病的主要外因 上表見400例慢阻肺患者臨床表現為咽癢者占64.50%。我們認為咽癢是感受風寒的主要病理表現。COPD患者本身存在著不同程度的肺陽氣虛弱及痰瘀伏肺的癥狀。肺陽虛弱，衛不外固，易被外邪所乘。外邪侵襲，觸動內伏之痰瘀，使肺失宣降，肺氣上逆而咳喘。肺氣壅塞則氣憋胸悶。另外反復感染外邪使正氣進一步受損，加重了肺陽的虛衰。同時外邪襲肺，壅塞肺氣，氣不能布津行血，可使痰瘀程度加重。氣、痰、瘀搏結，阻塞氣道從而誘發了本病的急性發作。所以感受時邪是誘發急性發作的主要外因，而時邪之中以風寒最為常見。如《證治匯補》云“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”加之瘀血共同構成了COPD急性發病的主要病機。

2.3 肺陽虛衰為發病過程的病理基礎 上表400例臨床表現為背寒怕冷者占22.00%、鼻頭青冷者占25.00%、肢冷多汗者40.00%等陽氣虛弱尤為肺陽虛衰的癥狀與體征。《內經》云“邪之所湊，其氣必虛”。不論在急性發作期，遷延期還是緩解期肺陽虛衰均為該病的病理基礎。COPD多在冬季天寒時發作或加重，冬季天寒陰盛，患者肺陽虛衰、衛陽不固，一盛一衰、兩因相加故易發病。急性發作時上述陽虛證更為明顯。現代醫學認為COPD的主要病機為氣道阻塞，而氣道阻塞的主要原因為氣道平滑肌痙攣，致氣道狹窄。氣道黏膜分泌亢盛，痰液阻塞氣道所致。中醫學認為寒則收引，患者遇冷空氣或在低溫的環境中時會明顯地感覺到胸悶不適，誘發或加重咳嗽、氣喘。故寒邪不僅可使經脈拘攣同樣會使氣道痙攣。如《諸病源候論·咳逆短氣候》云“肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。而“痰瘀氣滯”病理機制的產生與肺陽虛衰關系密切。《葉天士醫案》指出“肺陽得運陰邪自然退伏”。“痰瘀”為陰邪，陰邪得陽則化。津液的氣化、輸布、代謝依靠陽氣，陽氣虛衰、氣不化津、布津、津停成痰。而瘀血的形成也為肺陽虛衰所致。肺主治節、朝百脈倚賴于肺的陽氣功能，肺陽虛衰、肺失治節，不能朝百脈，氣不行血故見血瘀癥狀。

3 COPD的治療原則

3.1 急性期 本期以滌痰祛瘀行氣瀉實為主，輔溫陽以保氣道的通利。既然急性期的主要病機以 “肺氣壅塞、痰瘀伏肺”為主。誘因為外感時邪。那么滌痰祛瘀行氣瀉實就成為急性期的主要治療方法。根據 “實則瀉之”和“發時以攻邪為主”的治療原則。應重在治痰、治瘀行氣瀉實，使邪去正安。至于痰瘀氣滯外感時邪的具體治法，朱丹溪云“善治痰者，不治痰而治氣”。唐容川強調：“治一切血證皆宜治氣”。我們在臨床實踐中本著治痰治瘀以治氣為先的原則，從調肝氣、行脾氣、利腑氣、瀉肺氣、驅外邪入手，以期達到解表宣肺、通氣除壅、疏利氣道的目的。用上述方法治氣的理由是因為肝升肺降是維持人體氣機正常升降運動的重要因素，調肝氣有助于肺氣之肅降。肺之宣降賴脾之運化以資助。如果脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，影響及肺，肺失宣降而咳喘。行脾氣使脾氣健運，杜絕“生痰之源”。肺與大腸互為表里，大腸腑氣通利有助肺氣肅降。在治療選方用藥上依據《內經》“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”和《金匱要略》“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”的理論，及誘因多為外感風寒的情況，常以生麻黃、葶藶子、生大黃、大棗為主方。方中生麻黃辛、溫、微苦，歸肺經可發汗解表、宣肺平喘，適用風寒外束，肺氣壅閉之咳喘證。葶藶子苦、辛、大寒，歸肺經能除痰涎壅滯、瀉肺氣閉塞治咳嗽喘促之實證。生大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝經，可蕩滌腸胃燥結積滯、又能活血祛瘀。大棗甘、平，歸脾胃經，補脾益胃，緩和藥性。上方四藥寒熱并用、辛開苦降，具有祛風散寒、滌痰祛瘀、瀉肺通腑、開閉除壅之功效。切中了COPD急性發作期痰瘀氣滯、外感風寒之病機。在運用上方時據患者具體情況不同，常加味用藥。如風寒表邪盛者加桂枝以增強發汗解表、溫經通陽的功效。寒痰盛者加法半夏、陳皮以增強燥濕化痰、消痞散結之功。熱痰盛者加前胡、瓜蔞皮清肺化痰、宣散風熱。若肺熱盛者加黃芩、金銀花清肺瀉火解毒。若頑痰內結者加礞石、浮海石以消痰散結。咳喘盛者加杏仁、紫蘇子以降氣消痰、止咳平喘。

3.2 緩解期 本期以溫陽固本為主，兼滌痰祛瘀以治病之夙根。既然肺陽虛衰為發病過程中的病理基礎。那么溫補肺陽就成為整個慢阻肺治療的治本之法。尤其在疾病的緩解期，痰瘀伏肺，夙根雖在，但肺陽虛衰是疾病該階段的主要病機。溫補肺陽不僅可提高機體的抵抗能力，預防外邪入侵，防止疾病急性發作。而且痰瘀均為陰邪，得陽則化。因此溫陽有助于痰瘀的祛除。而在溫肺陽時，應注意助脾陽、補腎陽。這是因為脾為肺母，脾為后天之本，肺陽依賴于脾陽的滋養。腎陽為人體諸陽之本，補腎陽有助于肺脾陽氣的恢復。我們在緩解期的治法以溫陽固本為主，兼滌痰祛瘀。常用玉屏風散合桂枝湯與二仙湯加減為基礎方。組方為黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、仙茅、淫羊藿、葶藶子、桃仁、炙甘草、大棗。方中黃芪、白術、防風組成的玉屏風散可補益肺脾、益衛固表。桂枝、白芍、炙甘草、大棗取桂枝湯方意。可調和營衛、解肌發表。仙茅、淫羊藿可溫補脾腎之陽氣。葶藶子、桃仁可滌痰祛瘀、順氣平喘，在溫補中寓瀉實之功。綜觀全方以溫補肺、脾、腎之陽氣、益氣固表為主，兼滌痰祛瘀以治病求本并祛除病之夙根。希望通過以上治療達到減少COPD急性發作的次數，并減輕急性發作時的程度，以阻止病情的進行性惡化。在上方治療的基礎上，若見脾陽虛明顯時常合用附子理中湯。若腎陽虛明顯時常合用金匱腎氣丸或真武湯。

4 結 語

在COPD的臨床研究中，我們注重對患者的臨床常見癥狀與體征觀察，并按中醫理論進行辨證分析。在對400例患者總結研究后認為，本病在不同的發病階段，有不同的病機。總的來說，痰瘀伏肺為該病之夙根，外感時邪，尤其是外感風寒，觸動內伏之痰瘀，加重肺氣之壅滯而誘發本病的急性發作。不論在急性發作期還是緩解期肺陽虛衰均為該病的病理基礎。我們根據本病在不同發病階段具有不同病機的特點，分別在急性期治以滌痰祛瘀,行氣瀉實為主，輔溫陽以保氣道的通利。緩解期治以溫陽固本為主，兼滌痰祛瘀以治病之夙根，取得了較好的療效。通過本課題的實施，我們認為，就某種疾病，在西醫診斷明確的基礎上，對一定樣本患者的癥狀與體癥用中醫理論進行辨證分析，并歸納總結，找出該病特有而共同的病機，依據病機制定相應的治法，并觀察這些治法對該病的臨床療效，應是中醫臨床研究的一種較好方法。