中西醫結合治療急診高血壓病鼻出血臨床觀察

汪 俊 張麗娟

（浙江省開化縣中醫院，浙江 開化 324300）

高血壓性鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一。近年來高血壓性鼻出血的發病率不斷上升，文獻報道［1］高血壓所致的鼻出血占65%～75%。如何有效的治療高血壓性鼻出血，有效的預防并發癥，仍為耳鼻咽喉科醫師應重視的問題。凡士林紗條止血是傳統的治療方法，但效果不甚理想。筆者通過應用在鼻內鏡下行明膠海綿微填塞加中藥治療高血壓鼻出血，并進行臨床對照。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取開化縣中醫院2008年1月至12月收治的急診高血壓患鼻出血者126例，高血壓病診斷符合1999年世界衛生組織與國際高血壓學會（WHO/ISH）制定的診斷標準，并排除繼發性高血壓。其中男性71例，女性55例；年齡42～75歲，平均61.20歲；收縮壓150～230 mmHg，舒張壓85～120 mmHg。左側出血56例，右側70例，雙側7例；鼻內鏡下發現出血部位在上鼻道后端32例，鼻中隔中后段36例，下鼻道后端KiesselbachPlexus出血28例，中鼻道20例，嗅裂11例，其他部位共5例。隨機分為對照組與治療組各63例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）對照組根據出血部位不同，采用傳統凡士林紗條行前鼻孔填塞與后鼻孔栓塞，填塞48 h后根據鼻腔滲血情況一次或分次取出填塞物。同時積極治療全身性疾病，結合血壓情況口服降壓藥，同時應用止血藥物及防治感染等處理。治療組患者取平臥位，頭部稍抬高，先以吸引器吸凈鼻腔內積血，在30°鼻內鏡引導下，以1%地卡因麻黃素棉片行鼻腔表面麻醉和收斂鼻腔黏膜，待出血停止或減少后，插入30°鼻內鏡，依次檢查鼻中隔、下鼻道、中鼻道、鼻咽部、嗅裂以及篩頂。邊吸凈血液，邊查找出血點。明確出血部位后，在鼻內鏡直視下，以可吸收性明膠海綿，修剪成合適大小塊狀，填塞于出血部位止血。6例伴有鼻中隔偏曲患者，因內鏡無法探查鼻腔，先行局麻下鼻中隔矯正術，術后再行鼻內鏡下微填塞止血。所有病例均一次填塞成功。術后同時應用降壓藥物及防治感染等處理。鼻腔止血后輔以中藥湯劑，以張贊臣經驗方丹芍茅花湯［2］為基本方，其組成為粉丹皮、生白芍、黃芩、白茅花、仙鶴草、墨旱蓮，加夏枯草、天麻、鉤藤。肝陽上亢者酌加羚羊角粉、梔子、澤瀉等；陰虛陽亢者酌加枸杞、生地黃、生龍骨、山茱萸肉等；陰陽兩虛者酌加杜仲、女貞子等；痰濕壅盛者酌加半夏、白術、陳皮等；年高體弱、病后氣血未充者酌加太子參、茯苓、白術、黃精等。3 d調整方劑1次，隨證加減治療。5 d后評效。

1.3 療效判定 （1）鼻出血療效判定標準［3］。治愈：血壓穩定，脈博有力。局部黏膜光滑無滲血，原出血區黏膜正常。有效：局部黏膜少許血管擴張出血或出血次數比前減少一半以上，出血區黏膜糜爛、血管擴張減輕。無效：治療后仍有持續性出血征象。（2）鼻腔填塞后患者局部及全身反應程度標準［4］。輕度為無鼻部疼痛和頭痛，或疼痛輕微，填塞材料無腐臭味，體溫或白細胞正常；中度為鼻部疼痛或頭痛較重，能耐受，填塞材料有輕微腐臭味，體溫<38℃或WBC<12.0×109/L；重度為鼻部疼痛或頭痛較重，不能忍受，需給予止痛藥物（肌肉注射強痛定50mg），填塞材料有較重的腐臭味，體溫>38℃或WBC>12.0×109/L。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組止血效果比較 見表1。結果示治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組止血效果比較（n）

2.2 不良反應 見表2。結果示治療組明顯優于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療后局部及全身反應情況比較（n）

2.3 遠期療效 兩組患者隨訪0.5～2年，治療組5例復發，但出血量明顯減少，用同法治療有效。對照組34例復發，改用中西醫結合治療有效。

3 討 論

高血壓患者易發生鼻出血，是由于高血壓病患者的血管壁長期受高壓阻力的影響，微循環破壞嚴重，有效循環時間縮短，表現為鼻腔黏膜充血、血管迂曲、暴露、管壁脆性增加、彈性減退。加之，黏膜下小動脈高壓性痙攣，使黏膜營養不良及供氧不足，受損后修復能力降低，致使鼻黏膜血管極易破裂而出血［5-6］。鼻出血長期以來采用傳統的凡士林紗條填塞鼻腔止血，其止血原理是壓迫止血，具有經濟實惠、效果可靠等優點。但鼻腔填塞凡士林紗條常會引起鼻部腫痛，眼結膜充血，頭昏、頭痛、耳鳴，吞咽困難，睡眠障礙等一系列局部及全身癥狀，患者痛苦不堪，心里恐懼；填塞后需于48 h后拔除，填塞時間過長可發生鼻竇或中耳感染，偶可引起較嚴重的腦血管意外、心肌梗死等并發癥；由于凡士林紗條網格粗糙，損傷處黏膜組織易長入，導致取出時出現第2次鼻出血；鼻黏膜反應重，鼻腔恢復通氣時間較長。

相對于傳統的填塞方法，鼻內鏡微填塞法治療老年性鼻出血有以下優點：鼻內鏡下操作，可根據具體出血部位進行微填塞，避免盲目填塞造成止血失敗或新的出血；因微填塞未堵塞鼻腔，故患者鼻腔通氣狀況良好，不易引起鼻腔填塞出現的頭痛、咽干、溢淚以及呼吸不暢等，患者痛苦小；傳統的填塞方法，常因痛苦大，容易造成鼻腔感染，需住院治療，療程長。而微填塞因術后反應輕，如無難以控制的全身性疾病，一般不需住院治療，療程短；微填塞法選用的材料為可吸收性明膠海綿，填塞物可吸收或隨分泌物自行排出，無需抽除，無抽除紗條時二次出血之風險。在采用急救措施止血后，服用中藥調整機體的陰陽偏盛，扶正祛邪，消除致病因素，消除機體的不適，促進機體的內環境平衡，有助于止血，降壓。張氏的止衄驗方“丹芍茅花湯”加減在鼻出血患者中，應用效果良好，對各種鼻衄均適用。方中丹皮和白芍相配，并調氣血；黃芪善清肺熱而止血；白茅花、仙鶴草、墨旱蓮收斂止血，夏枯草平肝泄火，天麻、鉤藤可涼肝息風，全方有平肝止血，降壓作用。

本觀察表明，對于高血壓病引起的鼻出血，應用鼻內鏡微填塞法結合中藥湯劑治療是一種較為理想的方法，可以很好地避免高血壓性鼻出血患者應用傳統凡士林紗條填塞法而致的不良反應甚或再次出血，對周圍組織損傷小，療程短，痛苦小，治愈率高，遠期療效好。

［1］張景玲.高血壓鼻出血患者的護理［J］.護理研究，2004，18（2）：340.

［2］張贊臣.整體調治鼻衄用藥需識八要［M］.北京：中醫古籍出版社，1992：111.

［3］黨海燕.云南白藥治療高血壓性鼻出血的臨床療效分析［J］.中國醫藥指南，2009，7（21）：66-67.

［4］趙增波，高殿欣，李福松，等.嚴重鼻出血和鼻科手術后鼻腔填塞止血替代材料的臨床應用研究 ［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2001，9（3）：129.

［5］黃英兆.耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛生出版社，1997：44-47.

［6］朱洪海，朱云.老年人頑固性鼻出血的臨床特征及其與高血壓關系的探討［J］.中華老年醫學雜志，1994，13（3）：163-164.