中藥結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折臨床觀察

朱保金 張建方

（浙江省諸暨市中醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

脛腓骨骨折屬于全身長骨骨折中較常見的損傷，發(fā)生率約為14%［1］。脛骨表面的軟組織相對少，其遠端血管供應(yīng)少，當遭到外力沖擊時，損傷機制較復(fù)雜，手術(shù)治療困難，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚壞死、骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙等，預(yù)后較差［2］。筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮前外側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)并結(jié)合中藥治療脛排骨遠端骨折，觀察其療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取諸暨市中醫(yī)院2007年至2011年脛排骨遠端骨折患者68例，其中男性42例，女性26例；年齡23～57歲，平均（35.21±5.60）歲；車禍傷 23例，墜落傷 29例，砸傷 16例；根據(jù)Allgower骨折分型，1型無移位劈裂骨折21例，2型移位關(guān)節(jié)面無粉碎骨折35例，3型移位粉碎性骨折12例。排除有神經(jīng)損傷、血管損傷、糖尿病、骨筋膜室綜合征及開放性骨折患者。患者按入院時間隨機分為治療組和對照組各34例。兩組性別、年齡、致傷原因等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 患者均行X線掃描和患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT平掃后三維重建，了解損傷具體位置及輕重程度，制定治療方案；行止痛、消腫、跟骨結(jié)節(jié)骨牽引等常規(guī)治療，待患肢張力性水皰消退及皮膚上出現(xiàn)皺褶后可進行手術(shù)：硬膜外麻醉，先行腓骨骨折切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)；脛骨采用手法復(fù)位，術(shù)中以恢復(fù)患肢長度、力線、糾正旋轉(zhuǎn)畸形為主要目的，粉碎程度較重者以功能性復(fù)位為目標。采用C型臂行透視確認骨折兩端對位、對線準確，于脛骨遠端前外側(cè)行長度約3 cm小切口，剝離骨膜并建立起皮下隧道，挑選適合的解剖型鋼板，由助手對踝關(guān)節(jié)進行牽拉，經(jīng)準備好的入路對踝關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫和碎塊進行清理，若關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，則采用斯氏針撬拔以恢復(fù)關(guān)節(jié)面，若塌陷嚴重，可行植骨。鏡下確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，再行掃描確認鋼板固定良好后，以螺釘逐一固定好近遠端。置引流條并關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)包石膏和功能性鍛煉。治療組患者在前述治療基礎(chǔ)上分階段增加中藥：（1）術(shù)后2 d起治以利水消腫、活血化瘀，藥用懷牛膝、丹參各20 g，豬苓、茯苓、生地黃、玄參各 15 g，三七、赤芍各 10 g，土鱉蟲 6 g。（2）術(shù)后2～3周，治以補腎健脾，藥用懷牛膝、黃芪各20g，澤瀉、黨參、熟地黃、茯苓各15 g，山茱萸肉、山藥各12 g，赤芍、白術(shù)各10 g。（3）術(shù)后6周，治以補腎壯骨，藥用懷牛膝、自然銅各20 g，山茱萸用12g，赤芍、澤瀉、骨碎補、續(xù)斷、熟地黃、黃精、補骨脂各10g。以上中藥均水煎服，每日1劑。

1.3 療效標準 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)參照Mazur［3］評分系統(tǒng)，滿分100分。優(yōu)：患者骨折愈合時間在12周以內(nèi)，且基本功能正常恢復(fù)。良：患者患肢骨折愈合時間超過12周，但肌力喪失度或關(guān)節(jié)活動度低于正常的1/3。差：隨訪期間患者骨折端愈合不完全，肌力喪失度或關(guān)節(jié)活動度超過正常的1/3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用χ2檢驗、t檢驗及Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組療效比較見表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療組踝關(guān)節(jié)功能評分由治療前的（62.42±3.80）分升至（96.51±2.71）分，與對照組［治療前（60.32±4.31）分、治療后（84.30±3.22）分］比較，其改善程度更好（P<0.05）

表1 兩組骨折患者療效比較（n）

3 討 論

脛腓骨骨折一般以牽引固定及石膏固定為主要治療手段，但該類術(shù)式在保證患肢恢復(fù)的同時，對周圍關(guān)節(jié)的功能性恢復(fù)有影響，且對骨折的復(fù)位固定較難，易引發(fā)愈合延遲及骨不連等，影響預(yù)后。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較好的骨折復(fù)位及固定作用，對患者的早期功能性康復(fù)訓(xùn)練也具有較好的促進作用，但由于手術(shù)采用廣泛切開，對患肢軟組織以及骨膜的損傷大，切口愈合困難，也可能引發(fā)術(shù)后感染、皮膚壞死等。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折可有效患肢骨膜完整，并減少骨折周圍軟組織血的損傷。血運情況直接影響到患處愈合的情況，因此保障脛腓骨遠端的血液情況十分重要［4］。

中醫(yī)學(xué)認為，骨折的創(chuàng)傷機制主要為血溢脈外、經(jīng)脈受損，進而產(chǎn)生氣滯血瘀，并使經(jīng)脈瘀阻，治療以活血化瘀、止痛消腫為主。第1階段的用藥，可改善微循環(huán)，促進血腫的吸收；第2階段，需進行適當?shù)囊婺I健脾；第3階段，患者進入康復(fù)訓(xùn)練，因而行補腎壯骨治療，以此促進骨骼對有機成分的吸收與自我修復(fù)。本觀察對中醫(yī)藥的全程使用，有利于促進患肢的骨痂生成，加快骨部及周圍損傷組織、皮膚的恢復(fù)，提高功能性恢復(fù)效果。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合的臨床療效明顯優(yōu)于單純采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，治療組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也明顯優(yōu)于對照組。提示中西醫(yī)結(jié)合療法具有較好的臨床效果，且有助于加速患者的功能性恢復(fù)，適合于臨床應(yīng)用。

［1］朱瑋，竇幫，秦濤，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17（3）：266-268.

［2］李偉標，牛淑芹.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（11）：143-145.

［3］Mc Cann PA，Jackson M，Mitchell ST，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia［J］.Int Orthop，2011，35（3）：413-418.

［4］謝建毅，丁國民.鎖定鋼板治療脛腓中下段陳舊性骨折體會［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（11）：696-698.