衡炎方對膿毒癥患者炎癥反應及凝血功能的影響

周 剛 張朝暉 瞿星光 龔 勛 張 蓉 曾 超 李靈風

（三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443003）

膿毒癥是導致多器官功能障礙綜合征（MODS）的主要發病基礎，炎性反應及凝血功能障礙在膿毒癥發展過程中具有重要作用，對疾病的發展及預后有重要影響。因此，盡早采取有效措施，阻斷炎性反應及保護好凝血功能，則有可能逆轉疾病的發展。我院近年在常規治療基礎上配合自制中藥衡炎方治療膿毒癥，取得一定療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年8月-2007年8月重癥監護病區膿毒癥患者48例，其中男性26例，女性22例；年齡 30～78 歲，平均（65.8±8.1）歲；重癥感染 28例，休克8例，中毒3例，創傷9例。所有患者既往均無凝血功能障礙病史、慢性免疫系統疾病，且排除近3個月內應用抗凝、抗血小板聚集藥物、出血和手術史，排除彌散性血管內凝血（DIC）患者。隨機分為治療組與對照組各24例，其中治療組脫落4例，對照脫落2例。分組前均進行APACHEⅡ評分，兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 在原發病基礎上，符合1991年美國胸科醫師協會和危重病醫學會制定膿毒癥診斷標準［1］。其中符合2項病例18例，符合3項病例18例，符合4項病例12例。

1.3 治療方法 兩組均進行常規治療，治療組在原有治療基礎上加用衡炎方（組方含僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃芪、麥冬、丹皮、桃仁等），每日1劑，水煎取汁分2次口服或鼻飼，連用7d。

1.4 觀察項目 全部患者均于入院當日、治療后3d、治療后7d分別采用全自動血細胞測定儀測定血小板，Beckman Coulter IM-MAGE 800全自動定量分析儀測定C反應蛋白 （CRP），SYSMEX CA 1500定量分析儀測定D-二聚體，并觀察臨床療效。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組膿毒癥持續時間＞3d的例數明顯少于對照組，差異具有統計學意義；MODS和死亡的例數也少于對照組，因例數限制無法行統計學比較，但有差別趨勢。

表1 兩組臨床療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后血小板及D-二聚體水平比較 見表2。兩組治療3d后血小板均有下降，但對照組下降更明顯（P＜0.05）；對照組治療7d后血小板呈現進行下降，而治療組血小板水平未見下降，且有一定程度恢復，組間差異顯著（P＜0.01）。治療3d后兩組D-二聚體均有上升，組間比較無差異；治療7d后治療組D-二聚體水平未再上升，對照組持續上升，差異顯著（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血小板及D-二聚體比較 （）

表2 兩組治療前后血小板及D-二聚體比較 （）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n治療組20對照組22血小板（×109/L） D-二聚體（μg/L）治療前 治療3d 治療7d 治療前 治療3d 治療7d 186.00±46.25 102.00±43.22△ 120.00±35.08△△ 306.00±64.60 421.00±87.30 450.00±109.70△△185.00±36.02 95.00±35.24 86.00±33.60 298.00±50.20 478.00±66.10 748.00±85.50

2.3 兩組治療前后CRP水平比較 見表3。CRP在治療3d及7d后治療組較對照組均有顯著差異（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后CRP水平比較 （mg/L，）

表3 兩組治療前后CRP水平比較 （mg/L，）

組別 n治療組 20對照組 22治療前 治療3d 治療7d 56.80±18.50 46.50±37.50△△ 70.20±37.50△△55.60±17.60 72.10±28.60 114.00±60.10

3 討 論

膿毒癥歸屬中醫學 “溫病”、“熱病”范疇，臨床可見高熱、煩渴、便閉、脈數等癥，甚則神昏脈微、內閉外脫。我們認為熱毒熾盛、瘀熱內結、氣陰大傷是膿毒癥的基本病理，故采用宣透氣機、瀉熱通瘀、益氣養陰為主的治療法則可能是調整膿毒癥的有效方法［2］。基于以上的理解，我們選用升降散，并在其基礎上加用黃芪、麥冬、紅參、丹皮、桃仁、紅花等益氣活血養陰扶正的藥物組成衡炎方，臨床用以治療膿毒癥患者取得了一定療效。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，是中醫溫病學名方，首見于清代楊栗山的 《傷寒溫疫條辨》。藥理學研究表明升降散能有效降低膿毒癥患者的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1，從而降低死亡率［3］。

本研究旨在探討衡炎方對膿毒癥患者炎癥反應及凝血功能的影響，炎癥反應和凝血均是膿毒癥最顯著的特點之一，不僅炎癥能導致凝血的激活，凝血反過來也能影響炎癥［4］。凝血反應可以通過共同下調抗凝血系統和纖溶系統來導致膿毒癥的惡化，而炎癥導致的凝血對炎癥反應產生正反饋作用，凝血和炎癥共同作用的基礎是血管壁的損傷和宿主受感染組織的反應［5］。膿毒癥時炎癥介質、細胞因子可以直接或間接激活凝血及纖溶系統，造成微血管內微血栓形成，同時受到激活的凝血酶及各種凝血因子又可以反過來加強對炎癥介質的介導。這種炎癥-凝血交叉反應的結果是血栓形成的重要基礎，最后會導致DIC、MODS及多系統器官衰竭［6-7］。因此膿毒癥是失控的炎癥和紊亂的凝血-纖溶功能同時發生的病理過程。

本研究中我們選取血小板、CRP、D-二聚體以作為評估膿毒癥時炎癥反應及凝血功能的變化。研究表明，血小板下降的程度與膿毒癥反應程度呈正相關，可以為膿毒癥提供敏感而簡易的臨床監測指標［8］。膿毒癥患者的大量炎癥細胞因子可以促進血小板活化，同時損傷血管內皮細胞，釋放血管性假血友病因子、血栓素A2等均進一步促進血小板活化［9］。血小板大量活化時，又可釋放多種炎性介質，并激活白細胞，進一步加重炎癥反應。而血小板過度活化后壽命縮短，導致血小板計數下降［10］。CRP在正常情況下，以微量形式存在于健康人血清中，膿毒癥時血清CRP顯著升高［11］。增高的CRP亦反過來刺激單核細胞釋放IL-6、IL-1、TNF-α等細胞因子，從而加重血管內皮細胞的炎癥損傷,引起機體凝血功能紊亂。因此CRP可能作為炎癥損傷和凝血系統之間重要的中間環節,與膿毒癥病情危重程度呈正比。D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白后形成的片段,直接反映體內凝血酶和纖溶酶的生成。隨著膿毒癥病情進展,患者D-二聚體水平明顯增高,與以往的報道一致［12］。

本研究顯示,隨著膿毒癥進展,CRP水平明顯升高,血小板下降明顯，差異有統計學意義。應用衡炎方后，各項指標均能得到改善，初步證實了衡炎方對膿毒癥中最主要的兩個病理環節（失控的炎癥和紊亂的凝血-纖溶功能）均有一定的療效,具有一定的臨床價值，值得進一步研究。

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