中西醫(yī)治療慢性痛風(fēng)性腎病的臨床療效比較*

何志堅

(云南省馬龍縣中醫(yī)院，云南馬龍 655100)

痛風(fēng)性腎病 (GN)，又稱慢性尿酸性腎病(CUAN)，是一組與遺傳有關(guān)的嘌呤代謝紊亂所引起的的疾病，本病起病隱匿，腎臟病變進(jìn)展緩慢，達(dá)10～20年，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。腎病與痛風(fēng)的嚴(yán)重程度往往無關(guān)，通常多見于中老年男性，男女比例20∶1，女性多見于絕經(jīng)期后。發(fā)病率目前國內(nèi)尚未見大宗流行病學(xué)調(diào)查資料，高尿酸血癥的患病率據(jù)局部地區(qū)調(diào)查為2.6%～29.1%.文獻(xiàn)報道，痛風(fēng)腎占高尿酸血癥的60% ～90%，但腎臟的病理改變達(dá)100%［1］.據(jù)歐美移植中心報道，終末期腎衰竭由痛風(fēng)引起者占0.6%～1.0%［2］.該病在歐美國家為常見病，是臨床上較為常見的繼發(fā)性腎病。近年來，我國隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性痛風(fēng)性腎病的患病率有逐年升高的趨勢。筆者自2008～2010年以來，采用中醫(yī)辨證論治治療痛風(fēng)性腎病20例，并與西醫(yī)臨床常規(guī)治療對比觀察，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為2008～2010年12月在我院就診患者，隨機(jī)分為兩組，治療組20例，男17例，女3例;年齡38～62歲，平均49.9歲;病程2～7年。對照組18例，男15例，女3例;年齡40～64歲，平均52.4歲;病程1.8～8年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異 (P＞0.5)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

痛風(fēng)性腎病目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者按照人民衛(wèi)生出版社《腎臟病學(xué)》(第2版)中“尿酸性腎病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實際，制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.2.1 具有原發(fā)性高尿酸血癥

血尿酸 (BUA) (男 ＞416μmol/L，女 ＞357μmol/L)，并除外其它腎臟病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類利尿劑等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥;

1.2.2 具有以下腎損害之一

(1)持續(xù)性蛋白尿、血尿或尿比重低、夜尿增多等腎功能受損表現(xiàn);(2)一項或多項腎功能指標(biāo)減退;(3)泌尿系尿酸成分結(jié)石形成。

2 治療方法

對照組病例給予別嘌醇片，每次0.2g，每日3次，以抑制尿酸合成;碳酸氫鈉片每次1.0g，每日3次，堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，使尿pH值保持在6.5～6.8之間，并要求患者進(jìn)食低嘌呤飲食，增加飲水量，同時給予降壓、降糖的其他對癥治療。

治療組運用中醫(yī)辨證論治［3］。

2.1 濕熱痹阻，瘀血內(nèi)停型

主癥:關(guān)節(jié)灼熱腫痛，痛有定處，腰酸腰痛，尿赤，尿黃，刺痛窘迫，小腹拘急，輕度浮腫，舌紅苔黃或黯紅有瘀點、脈弦數(shù)。多見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴輕度腎損害者。

治則:清熱通淋，活血通絡(luò)

方藥:四妙勇安湯合四物湯加減

炒蒼術(shù)30g，黃柏15g，牛膝10g，川芎15g，當(dāng)歸15g，生地15g，赤芍15g，紅萆薢30g，萹蓄10g，車前子15g，滑石15g，白茅根 20g，甘草5g。

2.2 氣陰兩虛，水濕內(nèi)停型

主癥;骨節(jié)疼痛不顯，面色無華，顏面或下肢浮腫，大便干結(jié)，夜尿清長，盜汗疲乏，舌紅少苔，脈細(xì)。常見于慢性尿酸性腎病有輕、中度腎功能損害者。

治則:益氣養(yǎng)陰，化水行氣

方藥:金匱腎氣丸加減

炮附子6g，熟地黃15g，山茱萸15g，肉桂10g，丹皮15g，炒山藥20g，茯苓20g，黃芪30g，砂仁12g，黨參20g，川芎15g，知母12g。

2.3 脾腎虛衰，濕毒內(nèi)滯型

主癥:見面色萎黃，不思飲食，惡心嘔吐，食入即吐，更甚胸悶腹脹，大便稀溏或干結(jié)，齒鼻衄血，皮膚瘙癢，尿少浮腫，舌質(zhì)淡胖，苔濁膩，脈弦或細(xì)無力。常見于痛風(fēng)腎出現(xiàn)腎功能衰竭者。

治則:健脾補(bǔ)腎，利濕泄?jié)?/p>

方藥:自擬扶正解毒湯

大黃 10g(另包后下)，制附子 10g，干姜10g，太子參20g，山藥20g，黃芪30g，土茯苓30g，炒蒼術(shù)20g，炒續(xù)斷20g，砂仁15g，仙靈脾30g，丹參30g，甘草5g。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，尿蛋白消除，血尿酸、血肌酐、血尿素氮恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量較治療前下降50%，血尿酸、血肌酐、血尿素氮較治療前降低＞20%;無效:臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善，血尿酸、血肌酐、血尿素氮與治療前相比無明顯變化。

3.2 治療結(jié)果

2組均治療3個月，治療組在癥狀減輕、血尿酸、血肌酐、血尿素氮值下降等方面均優(yōu)于對照組。見表1

表1 兩組治療結(jié)果比較

4 討論

痛風(fēng)性腎病是由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過多或由于腎臟排泄尿酸減少而導(dǎo)致血尿酸升高的病理變化，主要病理改變?yōu)槁蚤g質(zhì)性腎炎，早期僅表現(xiàn)夜尿增多，多尿、尿比重降低，少量蛋白尿，晚期肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，終末期可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上痛風(fēng)性腎病多數(shù)非單純的高尿酸血癥所致，而是在此基礎(chǔ)上合并肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化、冠心病、腦血管疾病、腎結(jié)石和尿路感染等因素共同參與所致，這些合并的疾病或并發(fā)癥會加重腎臟損害，使病情復(fù)雜化［4］。西醫(yī)治療主要采取抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸分解、排泄方式的治療原則，但長期服用此類藥物亦會加重肝腎功能損害，影響治療效果。

痛風(fēng)性腎病初期多以關(guān)節(jié)疼痛為主，根據(jù)臨床癥狀，屬中醫(yī)“痛風(fēng)痹證”、“歷節(jié)病”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，其病因復(fù)雜，或因先天稟賦不足，或因年老體虛，或因飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾腎虧虛，氣化失常，氣血運行無力，形成血瘀，蒸騰氣化失司，水濕內(nèi)停，則濕濁內(nèi)生，濁瘀互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，日久深入腎府，則見腎損。多數(shù)患者體胖少動，且喜食熱肥甘，或嗜酒太過，因發(fā)病之初癥狀并不明顯，故不重視，等到就診時往往延誤太久，常致脾失健運，水濕內(nèi)停生痰，蘊(yùn)久化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，致濕、熱、痰、瘀邪交結(jié)，窮必及腎，致腎失分清泌濁，腎絡(luò)瘀阻而變生百病，故后期病變則類似于“水腫”、 “虛勞”、“濁毒”、“關(guān)格”等證。筆者認(rèn)為本病的病機(jī)為脾腎陽虛、濕瘀阻絡(luò)，當(dāng)屬本虛標(biāo)實之證，治以健脾益腎、化瘀除濕為主。根據(jù)中醫(yī)辨證和腎損害分期分為3型:①溫?zé)岜宰?、瘀血?nèi)停型，以關(guān)節(jié)灼熱腫痛、痛有定處為主癥，多見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴輕度腎損害者，治以清熱通利、除濕通絡(luò)，四妙湯合四物湯加減;②氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以下肢浮腫、面色無華為主癥，常見于慢性尿酸性腎病有輕、中度腎功能損害者，治以益氣養(yǎng)陰、化水行氣，金匱腎氣丸加減;③脾腎虛衰、濕毒內(nèi)滯型，以惡心嘔吐、浮腫拒食、面色蒼白為主癥，常見于痛風(fēng)腎出現(xiàn)腎功能衰竭者，治以健脾補(bǔ)腎、利濕泄?jié)?，自擬扶正解毒湯。筆者認(rèn)為本病治應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽衰憊，也就是治本應(yīng)長期調(diào)理，緩緩補(bǔ)之;所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濁邪，濁為陰邪最易傷陽，濁不去，則陽不復(fù)，濁邪瘀久成毒，所以要盡快祛除。筆者采用中醫(yī)辨證論治，急則治其標(biāo)、緩則治其本，有效緩解患者的癥狀，延緩了病情的發(fā)展，在臨床中取得了較好的治療效果。

［1］孫偉.腎病實用中西醫(yī)結(jié)合治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.274.

［2］陳楠.腎小管間質(zhì)疾病診療新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.199-209.

［3］金俊佑.痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)辨證論治.北京中醫(yī)藥，2009，28(4):278.

［4］張金紅，鄧元玲，陳冠亞.糖尿病腎病的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(5):61-62.