標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的體會

付俊明

重型顱腦傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內高壓是導致死殘的主要原因，病死率一直保持30% ～50%。手術減壓是其主要治療措施［1］，常規骨瓣開顱減壓術治療病死率及致殘率均很高，我們采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷取得良好臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 有明確的頭顱外傷病史，GCS評分≤8，有單側或雙側瞳孔散大，肢體偏癱，病理反射陽性。CT顯示為:廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦內血腫、外傷性蛛網膜下腔出血。既往無中樞神經系統及心血管系統等重要臟器嚴重疾患并功能衰竭者，并排除其他重要臟器損傷及失血性休克等合并傷。

1.2 臨床資料 本組病例來自2008年2月至2011年2月收治的重型顱腦傷97例，男65例，女32例;年齡19～69歲，平均43.8歲;打擊傷27例，墜落傷28例，道路交通傷42例。均為閉合性顱腦損傷，瞳孔無散大47例，瞳孔一側散大30例，瞳孔雙側散大20例;入院時GCS評分3～5分40例，6～8分57例。本組病例中廣泛腦挫裂傷27例、顱內多發血腫26例、急性腦內血腫合并腦挫裂傷24例、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷30例。

1.3 方法

1.3.1 分組 將97例重型顱腦傷患者依據手術方式不同分為常規骨瓣組50例，標準大骨瓣組47例，兩組患者在年齡、性別、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。

1.3.2 手術方法 標準大骨瓣組采用美國標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中點，向前延伸逐漸向矢狀線靠近到前額部發際;皮瓣向額顳部翻轉，肌肉瓣向顳部翻轉。采用游離骨瓣，向下盡量咬除蝶骨嵴及顳骨，顯露蝶骨平臺，盡量擴大顳底部的去骨范圍使骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，去除骨瓣。先自顳底或血腫較厚處切開1 cm切口，緩慢放出部分血性液體，再放射狀剪開硬膜，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內血腫，徹底止血，縫合懸吊四周骨窗邊之硬腦膜，取出的骨瓣視病情決定置回或棄除，硬腦膜邊沿和創面仔細止血，取顳肌筋膜或人工硬膜減張縫合硬腦膜，硬膜下常規放置引流管，全層縫合頭皮。

常規骨瓣對照組:根據血腫部位采取單側或雙側顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓法，骨窗68 cm。

1.3.3 觀察內容 對兩組病例進行手術后1、3、5 d進行腰椎穿刺，監測并記錄兩組患者顱內壓。兩組病例進行隨訪6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)比較療效。

1.3.4 統計學方法 使用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗處理數據，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內壓觀察 對兩組病例進行手術后1、3、5 d進行腰椎穿刺，監測并記錄兩組患者顱內壓(mmH2O柱)，具體見表1。

2.2 臨床效果 兩組病例進行隨訪6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)［2］比較療效。兩組死亡11例，植物生存12例，重殘18例。具體見表1。

表1 兩組顱內壓檢測(±s)

表1 兩組顱內壓檢測(±s)

注:經統計學分析，兩組顱內壓檢測比較P＜0.05，有統計學差異

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表2 兩組臨床效果(n，%)

3 討論

重型顱腦損傷治療中，有效地降低并控制顱內高壓是控制病情、保存神經功能、改善患者預后的關鍵。惡性顱內壓增高，短時間內急進性顱內壓增高，顱內代償機制耗竭時一切保守治療措施不起作用時，此時必須進行去骨瓣減壓。

傳統的減壓是額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于小骨窗，根據挫裂傷和血腫的部位決定骨瓣位置和大小，由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死，不能充分暴露額極、顳極以及顱腦底部，難以徹底清除壞死組織及進行確切止血，并且減壓十分有限，容易導致惡性腦水腫，誘發腦疝。

美國加州大學洛杉機分校醫學院神經外科DONALDBECKER教授等［3］主張采用標準外傷大骨瓣(stadardlarge trauma craniotomy)治療急性幕上顱內血腫、腦挫裂傷、惡性顱內高壓以來，在世界范圍內得到廣泛的應用。標準大骨瓣有足夠大的骨窗范圍，擴大了顱內腔容積，使腦組織向骨窗方向膨出，代償顱內高壓。同時，骨窗位置底，近顱中窩底部，必要時咬除部分蝶骨嵴，從顳葉底部減壓，直接解除腦疝對腦干的壓迫，使顳葉溝回疝復位，恢復腦干功能。應用大骨瓣減壓能降低顱內壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害。咬除顳骨至顱底，充分暴露顱前窩及顱中窩，能對顱底的出血灶獲得較好的視野進行徹底止血，并能對腦脊液漏進行填塞和修補。骨窗大且位置低，顳葉底面減壓充分，同時咬除蝶骨棘，解除側裂靜脈壓迫，促進靜脈回流，減輕腦腫脹，有利于腦疝自行復位，能夠有效打開側裂池、顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣［4］。

大骨瓣減壓采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，可避免腦組織切口疝形成，防止術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內感染發生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位。

大骨瓣手術創傷大、操作時間長、出血多，早期可引起遲發性血腫及局部水腫的加劇，后期可有腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、腦積水及癲癇等并發癥，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲，增加神經缺損等缺點［5］。

通過對兩組病例進行觀察，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷顱內壓下降顯著，減壓充分，保護腦組織，并且能夠對顱腦損傷原發部位進行徹底治療，可以顯著的降低病死率及致殘率。

［1］董偉.50例重度顱腦損傷大骨瓣開顱手術探討.重慶醫學，2009，38(10):1237-1238.

［2］江基堯，朱誠，羅其中.現代顱腦損傷學.第2版.第二軍醫大學出版社，2004:89.

［3］江基堯.介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，2009，14(6):381.

［4］胡群亮，梁晉，張賽.改良外傷大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦創傷中的應用.武警醫學院學報，2010，15(6):557-559.

［5］梁思泉，只達石.重型顱腦創傷患者大骨瓣減壓手術的意義.中國現代神經疾病雜志，2010，15(3):199-201.