腹腔鏡手術中血壓和心率變化與麻醉深度相關性的初步研究

姚紋紋，崔 雯，張 琪，劉小彬，金孝山巨

(1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001;2.蕪湖市第二人民醫院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

麻醉深度監測一直是臨床麻醉醫生關注的問題。臨床體征的觀察目前仍是判斷麻醉深度的基本方法。常用于麻醉深度判斷的體征主要包括:血壓和心率;瞳孔對光反應、眼球運動及流淚;體動反應;皮膚顏色、溫度和出汗;吞咽運動、唾液分泌等。但是所有這些體征都是非特異性的且受多種因素影響，難于準確判斷。Narcotrend麻醉深度監測，已被報道與鎮靜深度具有良好的相關性，尤其是以異丙酚為主的全憑靜脈麻醉［1］。腹腔鏡手術中，由于氣腹、體位等因素影響，患者血流動力學波動較大，本研究擬觀察腹腔鏡手術中血壓和心率的變化及其與麻醉深度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級在全麻下行腹腔鏡手術患者30例，男性15例，女性15例，年齡(43±8)歲，體重(63±6)kg。術后24 h隨訪全部患者均無麻醉術中知曉。排除患有中樞神經系統疾患，高血壓病史，心肺肝腎等重要臟器的器質性病變，以及酒精、藥物成癮的患者。

1.2 麻醉監測方法 患者術前半小時肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。進入手術室后常規開放靜脈，連接監護儀，監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。酒精棉球脫去前額和雙側眉弓皮膚的油脂，涂抹專用磨砂膏除去角質，粘貼電極，采用 Narcotrend(Schiller，Germany)單通道，測試電極電阻≤6 kΩ。

1.3 誘導方法 給予咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，異 丙 酚 2 mg/kg，維 庫 溴 銨0.08 mg/kg。術中間斷給予舒芬太尼和維庫溴銨。調節異丙酚泵注速度，使NI維持在37～65(D級常規麻醉狀態)，于放氣5 min后停藥。

1.4 觀察指標 分別于以下時間點記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、HR、NI。各時間點分別為:誘導前5 min(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、氣腹開始時(T3)、氣腹后5 min(T4)、氣腹后15 min(T5)、放氣后5 min(T6)和拔管后后5 min(T7)。Narcotrend分級(NT)見表1。

1.5 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗。

2 結果

SBP、DBP、MAP、HR 和 NI在各時間點的均數±標準差及隨時間變化曲線如下，見表2、圖1。

3 討論

Narcotrend麻醉深度監測儀是新近研制出的腦電監測儀器，通過對原始腦電信號的計算獲得 NT和NI兩個指標，從A級到F級表示覺醒到深度麻醉、腦電爆發抑制期間腦電信號的連續性變化，B級、C級表示鎮靜、催眠，D級、E級表示麻醉［1］。每個級別都對應于一定的數值，與BIS相似，從100到0定量反映意識的連續性變化［1］。大量的研究表明，無論吸入或靜脈麻醉，NI與BIS的相關性都很好，與吸入麻醉藥呼氣末濃度及催眠鎮靜類藥物，如丙泊酚的血漿、效應室濃度也有較好的相關性，是臨床用來監測臨床麻醉和催眠深度的有效指標［2］。在本研究中，通過調整異丙酚的泵注速度，使NT維持在D級(NI 37～65常規麻醉狀態)，既維持一定的麻醉深度，降低手術應激，避免麻醉期知曉，又在一定程度上減少麻醉藥用量。與其他麻醉深度監測指標(如BIS和AEP)相比，NT具有以下優點:數據分級完善，可將意識由清醒到爆發性抑制共分為6級和14個亞級，同時對應相應的數值;數值較BIS和AEP波動性小，數據處理迅速;成本較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用［3］。

表1 Narcotrend分級、指數與麻醉深度的關系

圖1 各指標隨時間的變化趨勢

表2 各指標在各時間點的變化(±s)

表2 各指標在各時間點的變化(±s)

指標時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值 P值11 121±11 21.050 0.000 DBP(mmHg)75±8 71±8 67±5 73±7 80±7 78±8 70±6 72±7 18.013 0.000 MAP(mmHg)93±11 87±10 81±6 89±8 97±7 96±8 86±7 88±7 22.292 0.000 HR(次/min)71±6 67±10 63±7 65±8 69±7 68±6 66±6 72±5 8.070 0.000 NI 98±1 39±6 51±8 55±7 54±8 53±9 60±9 96±3 481.3 SBP(mmHg)127±15 117±13 110±11 121±10 121±10 128±6 118±80 0.000

腹腔鏡手術中氣腹對循環功能影響明顯。氣腹時，腹腔壓力迅速增加將腹腔靜脈血擠壓至胸腔靜脈，回心血量增加，心臟前負荷增加，心搏出量增加，HR增快;腹壓升高初期使靜脈回流短暫增加，隨后腹部和下肢靜脈血流的阻抗使回流減少，后負荷增加;腹壓升高使腎血管受壓，減少腎灌注，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統，血管加壓素水平上升，與 MAP，SVR 的升高直接相關［4］。

腹腔鏡氣腹目前均以二氧化碳充氣，CO2可通過腹膜吸收，經呼吸道排出。但是，其對循環系統亦有影響。直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動脈擴張，而PaCO2上升甚至高碳酸血癥則間接刺激交感神經致循環中兒茶酚胺升高，使其對心血管系統的總體作用以間接作用占主導，使心率增加，心輸出量增加，血壓升高［5］。

與插管后5 min比較，氣腹開始、充氣后5 min時的NI升高(P ＜0.05)，由51±8(T2)升高到55±7(T3)和54±8(T4)。NI是對大腦皮層神經細胞群突觸電位變化的綜合反映，氣腹時增加可能由于氣腹導致心率增加，心輸出量增加，血壓升高，使異丙酚的血藥濃度降低而影響麻醉深度［6］。此3個時間點的NI同屬于NT分級D1級，變化無臨床意義。

與插管后5 min比較，氣腹開始時、充氣后5 min、充氣后 15 min 的 SBP、DBP、MAP、HR 均升高，為腹壓增高和CO2吸收導致PaCO2上升甚至高碳酸血癥共同作用的表現。

由圖1看出，SBP、DBP和MAP的變化趨勢基本一致，于插管后5 min(T2)達最低點，后由于氣腹的影響，各指標上升，于氣腹5 min后(T4)上升至最高點，氣腹15 min后略下降。SBP和DBP的變化趨勢與蘭玲等［7］研究結果相似。本實驗中，由迷走反射引起的HR減慢(HR＜55)患者4例，行嚴密觀測后上升。圖中可看出心率受氣腹的影響而升高。綜合看來，仍以氣腹本身及CO2吸收導致的HR增加為主要影響因素。從氣腹開始至手術結束，NI處于相對穩定的狀態，受氣腹影響不顯著，無臨床意義。國內外研究表明［8］，NI是反映麻醉深度的可靠指標，以NI監測患者的麻醉深度可以排除氣腹對血流動力學的影響造成的錯誤判斷，降低經驗判斷所帶來的不可靠性，增加麻醉監測的可靠性。

綜上所述，腹腔鏡手術由于氣腹的影響，血流動力學波動明顯，血壓、心率與NI無明顯相關性。僅以血壓、心率為指標不能準確判斷麻醉深度，且可增加麻醉藥物的用量，造成不必要的深麻醉狀態。麻醉期間行Narcotrend分級監測，可以有效監測患者的意識狀態和麻醉深度，減少麻醉用藥，縮短蘇醒時間。

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