應用PASS系統分析我院2010年住院醫囑

王 荔，劉曉慧（解放軍253醫院藥劑科，內蒙古 呼和浩特 010051）

隨著醫院信息化水平的普及，傳統的處方發藥已被電子醫囑取代，對于醫囑用藥合理性的審核顯得尤為重要。因此，我院在2007年引進了由美康公司研制的合理用藥監測系統（prescription automatic screening system, PASS），以下簡稱PASS系統[1]，并嵌入到“軍衛1號”醫院信息系統，實現了醫囑審查和醫藥信息查詢等功能，對指導臨床合理用藥，規范醫生用藥行為，預防和減少不良反應的發生，提高臨床治療水平，確保病人用藥安全有效具有積極重要意義。應用PASS系統進行合理用藥監測工作使我院合理用藥水平有了很大的提高。為了進一步了解我院住院患者合理用藥情況，我們利用PASS系統對我院2010年住院醫囑進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 對象

提取我院2010年1 – 12月17個臨床科室全部住院患者15 966人的用藥醫囑共1 184 997條，利用PASS系統對其進行監測，并對黑色警示醫囑進行統計、分析。

1.2 監測系統及警示級別分類

警示級別用不同顏色表示，黑色表示絕對禁止醫囑，紅色表示高度警惕醫囑，黃色表示一般注意醫囑，綠色表示輕微反應但仍可執行的醫囑，藍色表示可用或系統未發現問題。醫囑在通過PASS系統后顯示黑色、紅色、黃色警示燈的均視為有問題醫囑，其中，黑色、紅色警示燈醫囑視為不合理用藥醫囑；綠色、藍色警示的醫囑均視為合理用藥醫囑[2]。

2 結果

2.1 監測問題醫囑分類及修改率

1 184 997條監測醫囑中，不合理用藥醫囑50 261條，不合理用藥發生率為4.24%。其中，絕對禁止醫囑5441條，占監測醫囑的0.46%，高度警惕醫囑44 820條，占監測醫囑的3.78%。經PASS系統提示，修改醫囑22 145條，修改率為44.06%。

2.2 黑色警示醫囑分類情況

5441條黑色警示醫囑中以藥物相互作用警示較多，有3566條，占警示醫囑的65.54%。具體監測結果分類見表1。

表1 黑色警示醫囑分類情況Tab 1 Classification of black warning medical orders

2.2.1 對藥物相互作用的監測結果 藥物相互作用是指2種或2種以上的藥物同時或間隔一定時間使用可能產生的相互作用，如藥效增強或拮抗、藥物毒性增強等，這些作用有可能使得實際療效改變或引起不良反應發生[2]。經PASS監測統計，發生率排在前5名的藥物相互作用見表2。

表2 藥物相互作用發生率排在前5名的監測結果Tab 2 The top 5 drugs in terms of the incidence of the drug interaction

2.2.2 對兒童用藥的監測結果 小于18歲的患者，PASS均默認為兒童，并根據患者年齡對用藥醫囑中出現的不宜用于兒童的藥物做出提示。結果環丙沙星注射液14條，帕珠沙星氯化鈉注射液45條，這些藥物應禁用于18歲以下兒童。小兒氨酚黃那敏顆粒3條，應禁用于1歲以下兒童。

2.2.3 對注射液體外配伍的監測結果 PASS對注射液體外配伍的監測包括藥物與溶媒配伍、藥物與藥物配伍等。注射液體外配伍不合理發生頻率前10位藥物的監測結果見表3。

表3 注射液體外配伍不合理發生率前10位藥物的監測結果Tab 3 The top 10 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable compatibility of injection liquid

2.2.4 對用法用量的監測結果 PASS對藥物的用法用量主要包括藥物的給藥劑量、頻率、時間、途徑等。本次用法用量不合理發生率排名前5位的藥物監測結果見表4。

3 討論

3.1 黑色警示醫囑中藥物聯用情況分析

3.1.1 藥物相互作用 PASS系統監測結果顯示，藥物相互作用警示醫囑3566條，占黑色警示醫囑的65.54%。從表2可見，80%的藥物相互作用警示醫囑都是由西咪替丁與奧硝唑聯用產生的，臨床常用的做法是在奧硝唑靜脈滴注過程中，西咪替丁入壺，由于西咪替丁與奧硝唑混合后可加快奧硝唑的消除而使其降低療效，并可影響凝血，兩者應避免聯合使用[1]。抗菌藥與枯草桿菌腸球菌二聯活菌腸溶膠囊同時使用也是較突出的問題，枯草芽孢桿菌屬于活菌制劑，抗菌藥（如奧硝唑、帕珠沙星、頭孢哌酮等）可使枯草芽孢桿菌療效減弱，故使用活菌制劑期間應暫停使用抗菌藥。復方帕吉林片與酒石酸美托洛爾片不宜聯用，復方帕吉林片中含有利血平，利血平為單胺氧化酶抑制劑，美托洛爾與單胺氧化酶抑制藥合用，可致極度低血壓，禁忌聯用。巴比妥類藥物均可加快奧硝唑的消除而降效，并可影響凝血，所以禁忌聯用。去痛片中因含有苯巴比妥，而西咪替丁可使苯巴比妥的血藥濃度升高，易發生中毒反應，不宜聯用。在本次調查中，藥物相互作用的黑色警示醫囑占總黑色醫囑的一半之多，應引起注意。在藥療實踐中，應根據患者病情謹慎選擇藥物，對于復方制劑應知曉其組成成分及含量，盡量減少重復用藥，避免不良反應的發生。對必須聯用的藥物，應全面了解可能存在的相互作用、盡可能避免由藥物聯合使用導致的不良后果的發生。

表4 用法用量不合理發生率排名前5位的藥物監測結果Tab 4 The top 5 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable dosages

3.1.2 兒童慎用或禁用藥物 環丙沙星注射液、帕珠沙星氯化鈉注射液都屬喹諾酮類藥物，這些藥物可引起軟骨關節病變，致骨關節損害，影響骨骼發育，18歲以下人群軟骨正屬于生長發育期，故禁用于18歲以下兒童[3]；小兒氨酚黃那敏顆粒應禁用于1歲以下兒童，該藥中含有對乙酰氨基酚，其在小兒體內可能排泄緩慢，毒性相對增強。1歲以下兒童因肝、腎功能發育不全，應避免使用。對于兒童這一特殊群體，由于其生理代謝發育尚未完全成熟，應謹慎選藥。

3.1.3 注射液體外配伍情況 注射液體外配伍禁忌的警示多見于維生素B6注射液和維生素K1注射液的配伍，兩藥配伍時，混合液的pH值和維生素K1的含量均發生變化，配伍后溶液的穩定性較差，故不能配伍。地西泮注射液加到液體中靜滴也屬于配伍禁忌，地西泮在水中微溶（1∶400），其注射液的溶媒一般為有機溶媒，當該注射液加入輸液中稀釋時，溶媒極性改變使地西泮瞬間析出而出現渾濁。臨床上常將地西泮注射液經滴壺加入，難以振搖溶解，故地西泮注射液不宜采用靜脈滴注，應肌注。由此可見，注射液體外配伍應根據藥物性質而定，避免發生理化性質的改變。在臨床治療中，常常是多種藥物聯合治療，為了避免配伍禁忌的發生，各藥應分開使用，并注意時間間隔，或中間用適宜的液體沖管。

3.1.4 藥物用法用量的分析 本次監測顯示藥品用法用量問題醫囑占全部黑色警示醫囑的15.46%， 該類問題醫囑主要表現在：1）用藥劑量與次數不合理，如注射用頭孢哌酮舒巴坦6 g/次，qd，說明書推薦劑量2 ～ 4 g，bid，極量8 g·d-1。顯然該醫囑單次用藥劑量超量，而每日用藥次數不足。頭孢類藥物為時間依賴性抗菌藥，需12 h滴注一次才能維持其在體內的血藥濃度，應每日給藥2次。2）給藥途徑錯誤。有些本該靜脈滴注的藥物醫囑顯示靜脈注射，如10%氯化鉀注射液、硝酸甘油注射液、氧氟沙星注射液等。10%氯化鉀注射液靜脈注射時由于稀釋量不足濃度較高，易刺激靜脈內膜引起疼痛。另外，短時間給予高濃度的氯化鉀對心功能影響也較大，易發生高鉀血癥，故使用該藥應稀釋后緩慢滴注，切忌靜脈注射。還有的藥物給藥途徑為皮下注射，而醫囑顯示為肌肉注射或靜脈滴注，如注射用胸腺肽α1。藥物用法用量的正確與否直接關系到患者的身心健康，尤其是給藥途徑的錯誤對患者的危害更大，可能有致死的危險，因此，應嚴格按照說明書使用藥品。

另外，對這些超劑量醫囑作進一步分析時發現，有些警示醫囑是病人出院帶藥所致，這類醫囑的每次用藥劑量顯示為帶藥數量，這樣易導致病人錯服，一旦引起不良反應，很可能給患者造成傷害，甚至危及生命，因此，在病人出院帶藥環節應做好用藥教育，有必要提醒患者務必在藥品說明書允許的劑量范圍內使用藥品。

3.2 目前存在的問題與建議

PASS也有其局限性：一是智能化程度還需提高，當前使用的版本沒有考慮病人的性別、用藥順序、給藥途徑不同等因素，致使出現一些無效的監測結果[4]。例如：滅菌呋喃西林溶液和枯草桿菌腸球菌二聯活菌腸溶膠囊聯用時，PASS系統提示使用枯草芽孢桿菌口服膠囊期間暫停使用抗菌藥，但實際情況是呋喃西林只用于漱口或者沖洗傷口等身體局部，未進入體循環，對枯草芽孢桿菌膠囊的藥效幾乎沒有影響。二是PASS的重復監測，醫生可能分別開了長期醫囑和臨時醫囑，若該醫囑有問題則PASS系統也會重復提示，造成PASS警示條數增多[5]。

修改率代表醫師對問題醫囑即時糾正的落實情況[6]，我院問題醫囑修改率為44.06%，未達到問題醫囑的一半。因此，應加強合理用藥的宣傳教育培訓力度[7]，讓全體醫護人員能夠熟練掌握并充分理解PASS系統，進一步提高醫院合理用藥水平。

雖然PASS系統還有待改善，但是應用PASS系統后，有助于臨床醫師對藥療醫囑的及時修改，減少選藥、用藥的隨意性和不合理性，更有助于臨床藥師更好的開展臨床藥學工作，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、有效、經濟。