多西他賽聯(lián)合順鉑、氟尿嘧啶化療致重度骨髓抑制及低鉀血癥

林明雄，王藝璇（解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100853）

1 臨床資料

患者，男性，60歲，主因間斷上腹部隱痛1年，確診胃癌2月余入院，診斷為：胃癌伴雙側(cè)腎上腺、左腎及腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。已行2周期DCF方案化療，具體用藥為：多西他賽100 mg，靜滴，第1天；順鉑 90 mg，靜滴，第1天；5-Fu 4.5 g持續(xù)泵入。化療后療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。入院后查血常規(guī)示：WBC 4.06×109·L-1，中性粒細(xì)胞43.5%，PLT 211×109·L-1；血鉀3.72 mmol·L-1。12月5日開始按前方案行第3周期化療，胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，進(jìn)食量少，給予抑酸、止吐、補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理。12月10日開始出現(xiàn)白細(xì)胞下降，血鉀偏低。給予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白治療及補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理。12月13日患者出現(xiàn)頭暈、重度乏力、四肢軟癱，急診查血常規(guī)示：WBC 0.73×109·L-1，PLT 78×109·L-1；血鉀1.98 mmol·L-1。隨后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8 ℃，考慮為化療后粒細(xì)胞缺乏引起的高熱。給予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、氯化鉀注射液持續(xù)靜脈泵入、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染及退熱對(duì)癥處理。3 d后患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常，血鉀逐漸緩慢上升，但血小板最低降至39×109·L-1，患者無(wú)出血傾向，給予靜脈輸注機(jī)采血小板預(yù)防出血。12月19日患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及血鉀均恢復(fù)正常（患者血常規(guī)及血鉀變化見表1）。患者安全度過(guò)化療后重度骨髓抑制及重度低鉀血癥危險(xiǎn)期，順利出院。

表1 患者化療前后血常規(guī)及血鉀變化Tab 1 Results of blood routine examination and serum potassium before and after treatment

2 討論

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升[1]。化療是晚期胃癌的重要治療手段之一，常用的是DCF（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶）化療方案，其有效率為54% ～ 86%[2-3]。本例患者采用DCF方案化療，2周期后復(fù)查評(píng)價(jià)為部分緩解，使病情得到一定控制。但在第3周期化療后出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板的急劇下降，這與三藥聯(lián)合化療引起的重度骨髓抑制直接相關(guān)。化療后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐的同時(shí)進(jìn)食量少，鉀的攝入不足而出現(xiàn)重度低鉀血癥，這與三藥聯(lián)合化療間接相關(guān)。

骨髓抑制是惡性腫瘤化療過(guò)程中最常見也是最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)之一，外周血白細(xì)胞、血小板的明顯下降，可引起繼發(fā)性致死性感染及出血，其影響并限制了化療的進(jìn)程，直接影響患者預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與Ⅳ度骨髓抑制有關(guān)的治療相關(guān)性死亡可達(dá)4% ～ 12%[4]。不同的化療藥物由于作用機(jī)制不同，其對(duì)骨髓抑制的程度、發(fā)生早晚、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短等都有不同的影響。引起全血性減少的藥物（如亞硝脲類、絲裂霉素、放線菌素D等）引發(fā)骨髓抑制的幾率大，其中損傷DNA的藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)，損傷RNA的藥物次之，而影響蛋白合成者最小[5]。超過(guò)80%的患者Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生的時(shí)間出現(xiàn)在化療后7 ～ 13 d，中位時(shí)間為化療后至第9天[6]。對(duì)于化療藥物引起骨髓抑制的發(fā)生機(jī)制，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是造血干細(xì)胞衰老所致[7]，化療藥物造成造血干細(xì)胞的DNA損傷，從而降低造血干細(xì)胞的復(fù)制和自我更新能力，不能維持機(jī)體的持久造血，出現(xiàn)細(xì)胞衰老改變。總而言之，骨髓抑制發(fā)生的程度與化療藥物的種類、用量、治療周期數(shù)、造血細(xì)胞的更新速率及個(gè)體差異等有關(guān)。

本例患者出現(xiàn)重度骨髓抑制及低鉀血癥后，先后給予單人間病房隔離、紫外線消毒房間，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、氯化鉀注射液持續(xù)靜脈泵入、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染及輸注機(jī)采血小板等積極處理，最后安全度過(guò)危險(xiǎn)期，順利出院。這提示我們，在選擇化療方案時(shí)應(yīng)重視患者個(gè)體化差異，堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，同時(shí)重視化療藥物的蓄積毒副反應(yīng)，特別是多周期化療后的患者，宜在化療結(jié)束后24 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)；對(duì)于采用兩種藥物以上聯(lián)合化療方案的患者，宜在化療后2周內(nèi)每3 ～ 5天復(fù)查一次血常規(guī)，以監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞、血小板的變化，避免出現(xiàn)化療后重度骨髓抑制導(dǎo)致的繼發(fā)性致死性感染及出血等并發(fā)癥。對(duì)于胃腸道反應(yīng)較重的患者，要注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，避免因?yàn)榛煾狈磻?yīng)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。