活血化瘀法治療難治性反流性食道炎43例

蘇 林

（福建省寧德市中醫院脾胃病專科，寧德352100）

反流性食管炎（reflux esophagitis）是一種胃食管反流病，由胃和十二指腸內容物，主要是酸性胃液或酸性胃液加膽汁反流至食管所引起的食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化病變[1]。質子泵抑制劑是目前西醫治療反流性食管炎的最有效的藥物,但對難治性反流性食管炎療效一般。近年來我院以中醫活血化瘀法為主，治療難治性反流性食管炎，取得滿意的療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為2009年9月至2011年3月我院的門診及住院患者，共84例，中醫辯證屬于氣血虧虛，瘀阻胃關，胃失和降。隨機分組。治療組43例：其中男36例，女7例；年齡21～58歲，平均40.5歲；病程8個月～5年；43例均伴不同程度慢性胃炎，其中胃鏡下胃粘膜活檢提示輕度淺表性胃炎8例、中度淺表性胃炎20例、萎縮性胃炎伴輕至中度小腸化生或大腸化生11例、萎縮性胃炎伴輕度上皮內瘤變4例。按洛杉磯分類：LA-A級3例，LA-B級16例，LA-C級20例，LA-D級4例。對照組41例：其中男33例，女8例；年齡22～56歲，平均41.8歲；病程9個月～4.5年；41例均伴不同程度慢性胃炎，其中胃鏡下胃粘膜活檢提示輕度淺表性胃炎14例、中度淺表性胃炎16例、萎縮性胃炎伴輕至中度小腸化生或大腸化生9例、萎縮性胃炎伴輕度上皮內瘤變2例。按洛杉磯分類 ：LA-A級8例，LA-B級15例，LA-C級15例，LA-D級3例。治療前兩組患者在性別、年齡、病程、癥狀及胃鏡檢查方面無顯著差異(P>0.05)具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 納入標準 （1）符合RE西醫診斷標準者且反酸，燒心，胸骨后疼痛癥狀持續3個月以上，口服其他藥物治療8周癥狀未見改善的；（2）年齡大于18歲且小于65歲的患者，性別不限；（3）至少1周內未用過抗生素、影響食管動力藥物及制酸劑等者；（4）中醫辯證屬：氣血虧虛，瘀阻胃關，胃失和降；（5）知情同意者。

1.2.2 排除標準 （1）胃鏡檢查有Barrett食管，賁門切除術后、賁門失馳緩癥、幽門梗阻、胃次全切除術后、滑動型食管裂孔疝、食管癌、食管靜脈曲張、消化性潰瘍，胃腫瘤、卓一艾綜合征的患者；（2）合并有功能性消化不良等其他功能性疾病；（3）胸腹部重大手術（如食道、胃和膽道手術）；（4）1周內應用抗生素、影響食管動力的藥物及制酸劑者；（5）合并糖尿病；甲狀腺功能亢進癥患者；（6）不能接受或不愿接受胃鏡；（7）妊娠期、哺乳期婦女；（8）有嚴重的心、肝和腎功能不全、內分泌及造血系統等嚴重疾病；（9）患有精神系統疾病，無法與醫生進行正常交流的患者；（10）凡不符合納入標準，依從性不良者。

1.2.3 病例剔除、脫落及中止試驗標準 （1）因各種原因未完成整個過程而中途退出者；（2）不能接受或不愿接受胃鏡檢查者；（3）資料不全影響判斷者。

1.3 治療方法 治療組：以“血府逐瘀湯”加減為基礎方：柴胡3g，枳殼6g，赤芍6g，桃仁10g，紅花5g，太子參15g，茯苓15g，大棗9g，當歸9g，生地黃15g，川芎4.5g，（川）牛膝10g，桔梗4.5g，急性子6g，穿山甲10g，浙貝母10g，陳皮9g，（炙）甘草3g。加減方法：氣血不足明顯者，加黃芪、阿膠等補氣養血之品；胸痛甚加三七或炙乳香、炙沒藥；口渴甚加麥冬、玄參、天花粉；五心煩熱加知母、牡丹皮。上藥加冷水500ml浸泡30min，用文火煎煮30min，取汁150ml，按上法再煎煮150ml，混合成300ml。每日1劑，每次150ml，每日2次，餐前30 min溫服。1個月為1療程，連服1個月后，行電子胃鏡復查。

對照組：予以奧美拉唑膠囊口服，每次20mg，每日2次，餐前口服。1個月為1療程，連服1個月后，行電子胃鏡復查。

兩組治療期間均停用其他藥物。

1.4 觀察指標 記錄治療前后患者癥狀、體征變化及內鏡下局部粘膜變化情況：以反流性疾病問卷(RDQ)癥狀積分表[2]作臨床評分；內鏡下食管局部粘膜變化情況根據洛杉磯分類：LA-A級，LA-B級，LA-C級，LA-D級。

1.5 療效標準[3]基本治愈：癥狀完全消失，鏡下局部粘膜正常；顯效：癥狀完全消失，鏡下局部粘膜水腫、充血、糜爛面縮小2/3以上；有效：癥狀發作次數較前減少50%以上，鏡下局部粘膜炎癥有所改善；無效：癥狀和鏡下局部粘膜無明顯變化。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1

表1 兩組臨床療效比較 (n,%)

2.2 兩組RDQ癥狀積分比較 見表2

表2 兩組RDQ癥狀積分比較

3 討論

反流性食管炎根據其臨床證侯表現，屬中醫學“嘈雜”、“吞酸”、“噎膈”等疾病范疇。引起本病的原因很多，如外感六淫、七情內傷、飲食不節等，但其中飲食不節，飲酒無度和情志不調是引起本病得主要原因。其病位在食道，與胃直接相關。疾病早期屬實證，若病久失治則因正氣耗傷而致精血虧損，瘀血內結，瘀滯不化，形成虛實夾雜的重證。臨床上可以見到許多反流性食道炎病例癥情反復、經久不愈，嚴重影響患者的生活質量。

血府逐瘀湯出自清·王清任所著的《醫林改錯》，有活血祛瘀、行氣止痛的功效，用本方治療胸中瘀阻兼有氣滯之癥。血府逐瘀湯是桃紅四物湯與四逆散合方，再加牛膝、桔梗組成可同治一切氣滯血瘀等癥，為“逐瘀”名方[4]。

以活血化瘀法為主治療難治性反流性食管炎尚少有報道。我們從大量的臨證實踐中體會到：許多難治性反流性食管炎的患者（即經過聯合使用西藥抑酸劑、促動力藥與黏膜保護劑正規治療8周以上，而不能奏效的病例）均不同程度的存在胸骨后疼痛、痛處固定不移、晝輕夜重、口干咽燥、吞咽困難，胸脹滿或疼痛，舌質暗紅，舌邊有瘀點，脈細澀等癥狀，符合中醫“久病多瘀”的觀點，同時，與“血府逐瘀湯”的主癥也完全相符。

方中柴胡、枳殼、白芍、炙甘草疏肝理氣；赤芍、川芎、桃仁、紅花、當歸活血化瘀；太子參、茯苓、大棗益氣健脾；浙貝母化痰散結；桔梗引氣上行，升降相因有助于氣血運行；牛膝活血化瘀，引血下行；急性子、穿山甲破瘀通絡，宣暢氣機；陳皮合炙甘草顧護胃氣。全方共奏活血化瘀散結、益氣養陰健脾之功，配方以通為主，通補兼施，對病程纏綿、氣血兩虛且瘀象明顯的難治性反流性食道炎十分適宜。

本病療程較長，在繼續收集病例進行臨床治療、觀察的同時，為提高病人治療的依從性，我們將努力研制方便的劑型，從而更好的服務于臨床。

【附錄】反流性疾病問卷(RDQ)癥狀積分

（1）RDQ 發作頻率計分表

按燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食等四種為統計癥狀，無癥狀為0分，癥狀出現頻度<1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周以及6～7 d/周分別記為1、2、3、4及5分。因而最高分可達20分。

（2）RDQ 癥狀程度計分表

統計上述4種癥狀，癥狀不明顯，在醫師提醒下發現為1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥治療為5分。癥狀介于1分和3分之間為2分，介于3分和5分之間為4分。因而最高分也可達20分。

“癥狀頻率計分”加“程度計分總分”即“癥狀積分”，最高可達40分。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].11.北京:人民衛生出版社,2001:1726.

[2]中國胃食管反流性病研究協作組.反流性疾病問卷在胃食管反流病.診斷中的價值[J].中華消化雜志,2003,11:23-27.

[3]朱文峰.中醫內科疾病診療常規[M].長沙:湖南科學技術出版社,1999:308-309.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:238