姜 萍 李 曉＃ 李瑞鳳

（1山東中醫藥大學附屬醫院內科，濟南 250011；2山東省日照市中醫院，日照276800）

丁書文教授為國內知名中醫心血管病專家，全國第三批、第四批名老中醫學術經驗繼承導師，全國名中醫藥專家，2010年國家中醫藥管理局批準成立丁書文名老中醫藥專家傳承工作室。丁教授從醫50年，致力于心血管病臨床、教學、科研工作，對多種心血管疾病有獨到的學術見解和豐富的臨床經驗。隨著經濟的發展，現代人體質、生活環境、飲食結構、性情等發生了巨大變化，實證、熱證之患者居多，丁書文教授依此提出了心系疾病中的熱毒學說，本文將對丁教授從熱毒治療高血壓病的臨證思辨特點做進一步總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2010年6月～2010年12月期間，收集丁書文教授門診臨床治療有效的高血壓病患者病歷，取病歷完整者194例。

1.2 診斷標準 符合1999年世界衛生組織及世界高血壓協會(WHO/ISH)第4次高血壓指南診斷標準。即在未用抗高血壓病藥物情況下，非同日3次以上測收縮壓≥140mmHg(18.5Kpa)和（或）舒張壓≥90mmHg(12Kpa)。

1.3 療效評價標準 血壓療效及癥狀療效的評定標準參照1993年中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》中的“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”。血壓顯效：舒張壓下降10mmHg或以上，并達到正常范圍；或舒張壓雖未降至正常，但已下降20mmHg或以上；有效：舒張壓下降不及10mmHg，但達到正常范圍；或下降10～19mmHg，但未達到正常范圍；無效：未達到以上標準。癥狀顯效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值≥66.7%；有效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值≥33.3%；無效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值<33.3%。n值的計算公式為：n=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.3 納入標準 符合高血壓病的診斷標準，且參照1993年《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》對高血壓病治療療效的判定標準，治療有效或顯效的入組。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參考《中藥學》（中國中醫藥出版社六版教材）藥物功效，其中應用具有清熱解毒功效藥物一種及以上者均規定為熱毒組，未用任何一味者歸為非熱毒組。

1.2.2 對高血壓病清熱解毒治法的研究 收集194例患者的癥狀、體征、危險因素等資料錄入數據庫，對所出現的所有癥狀、體征、危險因素等進行歸納總結、頻率分析，參照《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》療效觀測指標中選取的主要相關癥狀、體征，并結合原始病歷中各癥狀、體征等出現的頻率高低，選取與觀測指標相同和（或）出現頻率較高的癥狀、體征、危險因素等共37個字段，如下：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、汗出、乏力、心慌、口干、納差、眠差、大便干、大便稀、舌暗、舌暗紅、舌紅、舌淡紅、苔黃膩、苔黃、苔薄黃、苔白、脈弦、脈數、脈沉、脈滑、高血壓分級、高血壓病程、冠心病史、中風病史、心律失常病史、高血脂病史、糖尿病史。

將上述字段作為分析因素因變量X；對清熱解毒組或非清熱解毒組與患者的癥狀、病史及高血壓分級、高血壓病程等作出二類判別：有此癥狀、體征等為1，無為0。設應變量Y為“清熱解毒”，Y值有為1，無為0。將經過二類判別后的統計證候輸入數據庫后，進行非條件二值多元logistics回歸分析（forward wald法），選入與剔除值為系統默認的0.05與0.1，取得最主要因素的回歸方程，選出具有顯著性意義的癥狀及危險因素等。

1.2.3 對高血壓病其他治法的研究 通過對194例病例中非清熱解毒藥物頻數、頻率的分析，選取出現頻率較高的前15味藥，按照藥物功效將其進行分類討論，以藥測證，進一步歸納總結丁書文教授治療高血壓病時，除清熱解毒大法之外的其他重要的治法，并求探解這些治法與清熱解毒治法的關系。

2 研究結果

2.1 清熱解毒治法的研究結果 對194例經丁書文教授確診為高血壓病的患者的中醫證候進行初步統計，其中熱毒組171例，非熱毒組23例。運用二值多元logistic回歸分析（forward wald法），按應變量為清熱解毒分析結果，共有胸痛、高血壓病程大于三年（包括三年）、高血脂、大便干4個因素入最終方程：第一步自變量胸痛入選，相關系數為-2.51；第二步自變量高血壓病程大于三年（包括三年）入選，相關系數為1.66；第三步自變量高血脂入選，相關系數為1.88；第四步自變量大便干入選，相關系數為19.67。見圖1，圖2。

圖1 Classification Table(a,b)（清熱解毒基本病例）

分析圖2中的結果，可以得出以下結論：①存在高分析，高血壓病中醫多歸為“眩暈，頭痛”一證，目前對其病因病機的研究不外乎“風、火、痰、瘀、虛”等方面。高血壓病初期多為青壯年患者，肝火亢盛較多，獨以平肝潛陽之藥治療，往往會出現血壓降至一定水平后難以再降或降而復升的現象，若初即投以適量清熱解毒藥（如黃芩、黃連、梔子等），往往效果較好。丁教授進一步分析，高血壓病后期往往以肝腎陰虛等虛候為主，或虛實兼夾，但有些老年高血壓或高血壓病伴隨并發癥時，也易出現面赤、舌紅苔黃膩等熱象，此時在滋血壓病程大于三年（包括三年）高血脂癥時，清熱解毒治法的采用幾率增加；②存在胸痛時，清熱解毒治法的采用幾率減少；③大便干出現在結果中，但因其P=0.997，按照P<0.05的納入標準，認為無統計學意義。

圖2 Variables in the Equation(g)（進入清熱解毒組方程的變量）

2.2 其他治法的研究結果 通過對194例病例中非清熱解毒藥物頻數、頻率的分析，出現頻率較高的前15味藥如下：鉤藤、天麻、生地、女貞子、柴胡、丹參、川芎、牡丹皮、茯苓、澤瀉、白術、杜仲、仙靈脾、肉桂。按照藥物功效將其進行分類如下：平肝潛陽（鉤藤、天麻），滋陰補腎（生地、女貞子）；疏肝理氣（柴胡、川芎）；活血化瘀（丹參、川芎、牡丹皮）；利濕化痰（茯苓、澤瀉、白術）；溫補腎陽（杜仲、仙靈脾、肉桂）。

3 討論

本研究借助計算機電子病歷臨床信息采集平臺收集的病歷，信息較為全面、規范，通過數理統計“以藥測證”，歸納其辨治經驗，是一種嘗試和探索。本研究對名老中醫丁書文教授從熱毒論治高血壓病的臨證思辨特點進行了初步總結，可望為當前的中醫學術經驗繼承和總結研究提供一定借鑒。

通過本次研究發現，丁教授在遇到高血壓病病程較長和（或）合并高血脂的高血壓病的患者時常考慮其病機特點往往有熱毒內蘊，加用清熱解毒藥物可獲良效。此外，通過對藥物頻數統計、藥物功效分類討論，進一步總結了丁教授治療高血壓病常用治法除清熱解毒之外，尚有“平肝潛陽，滋陰補腎”、“疏肝理氣”、“活血化瘀，利濕化痰”、“溫補腎陽”等大法。

對于上述治法與清熱解毒治法之間的關系，丁教授補肝腎等治法基礎上配伍清熱解毒藥，也收到較好效果。考慮其病因病機演變，與毒邪等關系密切。如初期多因將息失宜，心肝火旺，心火、肝火相激相助，火無所制，導致火熱積聚體內，煉液成痰，煉血為瘀。隨病情進一步發展，火熱、痰瘀膠結難解，久則生毒，浸淫血脈，損及臟腑及脈絡，造成多種并發癥，體現了毒邪的致病特點。丁教授常用黃芩、黃連、豨薟草、梔子、大黃等清熱解毒藥物，經臨床體會，既對血壓有下降作用，改善臨床癥狀，又對并發癥有一定的治療和預防作用。