辨證治療類風濕性關節炎64例

唐黎明 柳 凱

（河南省南陽市宛城區中醫院，南陽473000）

類風濕性關節炎是造成社會勞動力喪失的主要疾病之一。任何年齡均可發生，但好發于35～50歲，女性多見，約3倍于男性，多以緩慢、隱襲方式發病，初發病時可能一、二個小關節受累，以后逐步發展為對稱性多關節炎。受累關節以腕關節、掌指關節和近端指間關節常見，其次為足、膝、肘、肩、頸、顳、頜及髖關節。少數患者可因感染、創傷、過度勞累等刺激，于數日內急性發病，除關節表現外，常伴有發熱、全身不適，以及肺、心、神經系統和骨髓等內臟受累表現。中醫學將此病歸為痹證范疇。本病多因風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節、肌肉，經絡閉阻，發生疼痛、腫、脹、酸楚、麻木，或肢體活動欠利。本人在近幾年的臨床實踐中辨證治療本病取得較好的療效，現報道如下。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共64例，其中男11例，女53例，初發25例，年齡28～69歲；病程1個月至20年左右。中醫辨證屬風寒濕痹證23例，風熱濕痹證11例，痰瘀痹阻證13例，肝腎虧虛證17例。

1.2 診斷標準 本組病例診斷標準依據《實用中西醫結合診斷治療》所定標準[1]。（1）晨僵至少1小時≥6周；（2）3個或3個以上關節僵硬≥6周；（3）對稱性關節腫≥6周；（4）X線改變（腎質疏松、間隙變窄）等。

1.3 辨證治療

1.3.1.1 行痹 證見肢體關節、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關節，疼痛呈游走性，初時可見有惡風、發熱等表證。舌苔薄白，脈浮或脈數。治以祛風通絡，散寒除濕。處方：防風10g，麻黃6g，桂枝12g，葛根20g，當歸12g，茯苓12g，生姜6g，大棗2枚，甘草6g。

1.3.1.3 著痹 證見肢體關節肌肉酸楚、重著、疼痛、腫脹散漫，關節活動不利，肌膚麻木不仁。舌質淡、舌苔白膩，脈濡緩。治以除濕通絡，祛風散寒。處方：薏苡仁15g，蒼術12g，甘草6g，羌活10g，獨活10g，防風10g，麻黃6g，桂枝12g，制川烏10g，當歸12g，川芎10g。

1.3.1 風寒濕痹 此證型因久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業或汗出入水等，外邪注于肌腠經絡，滯留于關節筋骨，導致氣血痹阻而發為風寒濕痹。具體可分為行痹、痛痹、著痹。

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1.3.2 風濕熱痹 證見游走性關節疼痛，可涉及一個或多個關節，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，或有皮下結節或紅斑，常伴有發熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質紅、舌苔黃或黃膩，脈滑數或浮數。治以清熱通絡，祛風除濕。處方：生石膏20g，知母12g，黃柏12g，連翹12g，桂枝10g，防已10g，杏仁10g，薏苡仁12g，滑石20g，赤小豆15g，蠶砂10g。

式中：M = a × u/ v，N為每1 g干土的菌數；M為每1 g鮮土的菌數；v為每個培養皿中加懸浮液體積(50 μL)；a為培養皿中平均菌落數；u為稀釋倍數。

1.3.1.2 痛痹 證見肢體關節疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關節屈伸不利。局部皮膚或有寒冷感。舌質淡、苔薄白，脈緊。治以祛寒通絡，祛風除濕。處方：制川烏10g，麻黃6g，赤芍12g，甘草6g，黃芪20g。

1.3.4 肝腎虧虛證 痹證日久不愈，關節屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質淡紅、舌苔薄白或少澤，脈沉弱或細數。治以培補肝腎，舒筋止痛。處方：獨活12g，防風12g，秦艽12g，細辛3g，肉桂10g，人參12g，茯苓12g，甘草6g，當歸12g，地黃12g，芍藥12g，杜仲12g，桑寄生12g。

2.3 痰瘀痹阻證 痹證日久，肌肉關節刺痛，固定不移，或關節肌肉紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治以化痰行瘀，蠲痹通絡。處方：桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎10g，白芍10g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，白芥子10g，竹瀝、姜汁二匙。

1.3.4 用法 每天煎服1劑，15天為1個療程，依病情可服用2～5個療程。

2 結果

2.1 療效標準 臨床治愈：關節僵硬、腫痛等臨床癥狀消失，血沉、類風濕因子、血尿酸正?；蚪咏?。好轉：在服藥情況下，關節僵硬、腫痛癥狀緩解，血沉、類風濕因子、血尿酸正常。

2.2 臨床療效 臨床治愈17例，其中急性期11例，慢性期6例。顯效22例，其中急性期13例，慢性期9例。好轉21例，其中急性期8例，慢性期13例。無效4例，總有效率93.8%。各證型治療結果見表1。

表1 不同證型痹證臨床治療效果 [n(%)]

3 討論

類風濕關節炎是以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變（皮下結節、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經炎等）為主要表現的全身性、自身免疫性疾病[2]。中醫認為該病的主要病機是由于飲食不節，縱欲無度，耗傷腎間動氣，而腎間動氣是“生氣之源”，乃“五臟六腑之本，十二經之根，呼吸之門，三焦之原”，由于腎間動氣受損傷，而不能有規律地推動三焦功能活動，而出現一系列癥狀?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，“以冬遇此者為骨痹”，“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其所合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”?！帮L痹之客五臟者……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。《素問·痹論》所載骨痹與《中藏經》所論骨痹在病因病機上各有不同，《素問》所論骨痹是風、寒、濕三氣雜至，冬氣在骨，以冬遇者為骨痹；而《中藏經》所論，則是因淫欲過度而傷于腎，其病涉及三焦。此外，《諸病源候論》、《景岳全書》等所論痹都與《素問》一脈相承，息息相關。連篇累牘，反復贅述，莫過于警醒患者類風濕關節炎病灶在骨，警醒業醫者治病求本。

[1]楊思彭.實用中西醫結合診斷治療學[M].北京:中國醫藥科技出版社,1991:698.

[2]楊惠琴,鮮于開璞.類風濕關節炎[M].北京:中國醫藥科技出版社,2010:10.