骶管阻滯復合基礎麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術中的應用研究

譚健 朱紅妞

小兒腹腔鏡下行疝囊高位結扎術與傳統開刀手術相比具有創傷小、時間短、恢復快、復發率低等優點，因此被廣泛應用于臨床。由于小兒生理特點與成人不同，氣腹以后引起的生理改變和不利影響較成人更為明顯，麻醉處理存在一定難度。筆者所在醫院采用骶管阻滯復合基礎麻醉應用于小兒腹腔鏡疝氣手術取得不錯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡下疝囊高位結扎手術的患兒40例，男36例，女4例；年齡1～5歲；體重9～17 kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。無傳染病和藥物過敏史。隨機分為骶管阻滯復合基礎麻醉組(A組)和全麻插管組(B組)，每組各20例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術時間等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規6 h禁食、4 h禁飲，術前30 min肌注東莨菪堿0.01 mg/kg、魯米那3～4 mg/kg。A組入室后肌注氯胺酮4～5 mg/kg，患兒入睡后建立靜脈通道，取左側臥位行骶管穿刺，穿刺成功后一次性注入1%利多卡因0.8 ml/kg。注藥后取平臥位，肩部下墊薄枕，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，鼻導管低流量給氧，術中丙泊酚2～4 mg/(Kg·h)持續泵注，術中根據需要間斷追加氯胺酮1 mg/kg(單次)。B組入室后開放靜脈通道，采用咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 ug/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈快速誘導后氣管插管，氣管插管后接Drager Fabius GS麻醉機機械控制呼吸，設置VT 10 ml/kg，R 15次/min，術中維持用安氟醚1～2 Vol %吸入，雙通道丙泊酚4 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)泵注。放氣后停吸入丙泊酚，瑞芬太尼維持到術畢停藥。兩組氣腹壓力7～10 mm Hg，進氣速度<1.0 L/min。持續監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)。

1.3 觀察指標 (1)分別記錄兩組患兒氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后15 min(T3)、氣腹后25 min(T4)、手術結束(T5)等時段的HR、MAP、SpO2、PETCO2變化；(2)記錄蘇醒時間(手術結束后到呼之能應或睜眼)；(3)術中和術后不良反應(惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制)，患兒呼吸頻率低于10次/min，SpO2低于90%為呼吸抑制。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料以(-x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采取x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒在氣腹后各時間點的HR、MAP、PETCO2均高于氣腹前水平(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化(±s)

表1 兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化(±s)

2.2 術畢蘇醒時間比較 A組為(12.4±4.3)min，比B組(22.6±5.5)min明顯縮短，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術中和術后不良反應發生率比較，A組稍高于B組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術中和術后不良反應發生情況 例

3 討論

小兒腹腔鏡下疝修補術已經成為小兒外科手術的首選方式，具有創傷小、無瘢痕、恢復快，還可以同時治療雙側斜疝或隱性疝，減少疝復發和腹腔內粘連的風險等優點。臨床上多采用氣管插管靜吸復合全麻，這種麻醉方式雖然能有效管理氣道，并且鎮痛完善、肌松滿意，但全麻用藥量大，插管時可能損傷呼吸道，造成喉頭水腫，拔管時出現喉及支氣管痙攣，并增加肺部感染幾率，同時對麻醉設備要求高，基層醫院不易推廣。筆者采用骶管阻滯復合基礎麻醉，由于小兒骶裂孔大、局部解剖清楚、容易穿刺，胸腰段硬脊膜外腔組織疏松，骶管注藥向胸部硬膜外腔擴散，麻醉平面可以達到T4～6平面[1]，加上小兒腹壁薄、腹膜延展性好，鎮痛和肌松程度能滿足腹腔鏡疝氣手術的需要。為防止術中牽拉反應造成腹肌緊張，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持續泵注保持充分的鎮靜是非常必要的。

CO2氣腹以后引起膈肌抬高，肺部容量和順應性降低，同時隨著血中CO2濃度升高，刺激中樞和外周的呼吸感受器使得呼吸加深加快，小兒由于潮氣量小，CO2更容易蓄積，因此小兒腹腔鏡疝氣手術中的呼吸道管理顯得尤為重要[2]。筆者通過鼻導管持續低流量吸氧，必要時面罩輔助通氣，可以使患兒SpO2保持在96%以上，同氣腹前相比無較大差異。另外氣腹后形成的高碳酸血癥，反射性刺激交感神經興奮，使得HR、MAP升高[3]，但都在生理代償范圍內，組間比較差異無統計學意義。有些學者的研究表明，骶管阻滯復合基礎麻醉相對于全麻插管更能有效縮短患兒手術后蘇醒時間[4]，與筆者得出的結論相同。骶管阻滯由于鎮痛完善，能有效延長術后鎮痛時間，降低術后精神癥狀的發生[5]，也進一步降低了麻醉并發癥風險。但是對于一些肥胖、合并心肺疾患、時間較長的手術，仍然建議使用全麻插管，以利于術中呼吸的管理。另外，為防止術中或術后發生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，應隨時做好氣管插管的準備。

綜上所述，筆者認為，短時間的小兒腹腔鏡疝氣手術采用骶管阻滯復合基礎麻醉是安全、有效、經濟的一種麻醉方式，尤其在基層醫院值得推廣使用。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2009：1428.

[2]沈娟，陳利娟，何文學，等.兩種麻醉方法在嬰兒經腹腔鏡腹股溝斜疝經內環口結扎術中的觀察研究[J].四川醫學，2008，29(5)：564.

[3]周輝.骶管阻滯復合基礎麻醉在小兒腹腔鏡疝手術的應用觀察[J].山東醫藥，2008，48(43)：98.

[4]孫紅梅，楊海扣，拾翠翠.骶管阻滯復合七氟醚麻醉在小兒腹腔鏡單側疝囊高位結扎術中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(35)：4595-4596.

[5]李龍柏，程金鑾，孫新遠，等.氯胺酮復合骶管阻滯麻醉在小兒手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，26(6)：610.