失眠的預后及影響因素分析

蔣尚融 王傳劉 林子江 敖文玲 何金彩

失眠是最常見的睡眠障礙，是指各種原因引起的睡眠不足，入睡困難、早醒。患者常有精神疲勞、頭昏眼花、頭痛耳鳴、心悸氣短、記憶力不集中、工作效率下降等表現。本研究采用自制問卷對溫州醫學院附屬第一醫院睡眠中心失眠患者預后以及影響因素進行調查。

對象與方法

1．對象:(1)失眠判斷標準:按照《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)》［1］，根據患者的睡眠情況分為①一過性或急性失眠:病程＜1個月;②短期或亞急性失眠:病程1～6個月;③長期或慢性失眠:病程＞6個月。(2)納入標準:為溫州醫學院附屬第一醫院睡眠中心2007年8～9月失眠患者，并獲其知情同意。①符合上述失眠判斷標準者;②匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)＞7分;③年齡16～80歲;④自愿合作，能夠與醫師正常溝通者。(3)排除標準:排除意識障礙、聾啞、失語及嚴重認知障礙等不能配合調查者

2．方法:(1)調查內容:采用自制失眠病人調查問卷，內容包括失眠患者的一般資料(性別、出生日期、民族、婚姻情況、職業等)、睡眠障礙(如入睡困難、早醒、持續睡眠困難等)誘因，對每個患者同時采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)分別評定焦慮、抑郁情緒是否存在;(2)所有患者根據失眠情況采用個體化藥物治療并輔以睡眠衛生宣傳教育(睡眠衛生宣傳教育內容為:①糾正常見的睡眠錯誤觀念;②睡眠要守時;③合理飲食;④創造好的睡眠環境;⑤定時進行體育運動;⑥建立床與睡眠的關系;⑦只在困倦的時候上床)。6個月后對患者進行電話隨訪，詢問患者病情轉歸情況以及有無堅持衛生宣教及藥物依從性等情況，并問詢依從性不好的原因。

3．療效評定:①臨床痊愈:睡眠時間恢復正常或者夜間睡眠時間在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛;②顯效:睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3h以上，睡眠深度增加;③有效:癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3h;④無效:治療后失眠無明顯改善或反而加重者。

4．統計學方法:使用 SPSS 16．0軟件進行統計分析，行χ2檢驗，以p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

收集的123例患者基本資料情況(表1)，結果發現，在門診失眠患者中，慢性失眠者占71．54%;女性占67．48%;腦力勞動者占 40．65%;31～40歲占38.84%;有應激事件誘因占42．28%;合并輕度或者無焦慮、抑郁者分別占86．99%、73．17%。

表1 基本資料情況

對患者睡眠病情轉歸情況行電話隨訪，結果共有72例患者接受了隨訪，失訪率為41．46%，對主要影響患者病情轉歸的睡眠衛生宣傳教育自我堅持與否及藥物依從性兩方面進行分析。在對72例患者的睡眠衛生宣傳教育自我堅持隨訪中:能夠堅持睡眠衛生宣傳教育的患者共46例(63．89%)，其中經宣教后，失眠有好轉者 36例(50%)，無好轉者 10例(13.89%);未能堅持睡眠衛生宣傳教育者共26例(36．11%)，其中失眠有好轉者 12 例(16．67%)，無好轉者14例(19．44%);兩組行χ2檢驗，堅持衛生宣教組與沒有堅持宣傳教育組相比 χ2=32．14(p＜0.05)，具統計學意義。患者藥物依從性情況隨訪中，依從性好的患者共46例(63．89%)，其中失眠好轉者39例(54.17%)，無好轉者7例(9．72%);藥物依從性差的患者共26例(36．11%)，其中，失眠有所好轉者9 例(12．5%)，無好轉者 17 例(23．61%);兩組行χ2檢驗，依從性好組與依從性差組相比χ2=16．63(p＜0.05)，有統計學意義。

對26例藥物依從性不好的患者行問卷調查，分析其原因，其中認為藥效無作用，自行停藥者18例(69．23%);因藥物不良反應停藥者中，由于胃腸道反應停藥者有3例(11．54%)，因藥物引起全身乏力者1例(3．85%);其他原因中因忘記按時服藥者4例(15．38%)。

討 論

1．基本情況:失眠，尤其是慢性失眠是臨床上常見疾病之一。其患病率高，易誘發軀體多種疾病［2］。長期慢性失眠可導致認知功能損害，本調查中發現慢性失眠患者在門診中占多數，究其原因，可能是慢性失眠患者長期受失眠困擾，求治要求較其他類型失眠患者更為迫切［3］。

女性失眠在門診中占多數，對于女性來說可能與女性生理心理特點有關，因為女性獨特的生理特性，如經期、懷孕和更年期等或多或少地會影響睡眠質量。此外，就業壓力大、家庭生活負擔重，也是影響女性睡眠的重要因素，因此，女性比男性更容易失眠［4］。且有文獻報道，慢性失眠癥患者常有過分夸張描述癥狀的特征，女性較男性明顯，臨床上需注意區別［5］。

大多數研究顯示應激性生活事件總是先于失眠出現，社會心理應激是失眠的重要原因，但并不是全部暴露于應激性事件的人均失眠，很大一部分失眠都有一定的誘因，且與生活上應激事件密切相關，因而采取合理的心理疏導必不可少［6］。另有報道原發性失眠是一種不繼發于其他軀體疾病的臨床綜合征，發病和遷延常與應激性生活事件有關，經歷應激性生活事件者常有較高的失眠主訴，表明應激性生活事件可能是失眠的重要原因之一［7，8］。但王琳等［8］認為女性、中青年和大專以上教育水平人群更易患失眠，但與應激事件間無相互作用。

對于腦力勞動者而言，因生活節奏加快，工作壓力比一般人群高。工作壓力越高，失眠的危險性越大［9］。有調查顯示，腦力組睡眠障礙發生率要高于體力組近一倍左右。從腦、體兩種職業來看，腦力組具備腦功能失調的易感性，也就顯示出其睡眠障礙等病的高發性:一方面，腦力組文化程度較高，對疾病的認識較多;另一方面腦力組社會功能受損的程度要重于體力組而迫使其就診［10］。

31～40歲處于人生壓力最高的階段，不僅有工作壓力，而且家庭壓力也比較高，因而也較容易失眠。

失眠不僅可以引起焦慮抑郁，而且抑郁焦慮也可增加未來患失眠的風險［11，12］。焦慮以入睡困難為主，抑郁以早醒為主，焦慮抑郁和失眠密切相關，失眠患者的焦慮、抑郁癥狀水平明顯高于正常人，但是其嚴重程度未達到焦慮癥和抑郁癥的水平，而作者在門診調查中發現以輕度及以下焦慮抑郁占大部分，一方面可能是因為慢性失眠引起的焦慮抑郁癥狀多不嚴重，另一方面，可能有較嚴重情緒障礙的患者多去精神科或者心理科門診就診［13，14］。

2．預后:在對失眠病人隨訪中發現能堅持睡眠衛生宣傳教育的失眠患者的病情轉歸較好，且有統計學意義，李沖等［15］發現認知行為組治療有效率75%明顯優于對照組37%，認為認知行為療法不僅能改善患者的客觀癥狀，同時可改變患者對失眠的主觀認知，可達到遠期療效。這是因為失眠是一種多因素引起的疾病，包括生理性原因如時差、環境、噪聲，心理性原因如焦慮抑郁，軀體性原因如疼痛，瘙癢等，通過睡眠衛生宣傳教育，改變患者的對失眠的錯誤認知觀念以及建立良好的睡眠衛生習慣，往往事半功倍。

在我們隨訪的病人中，藥物依從性占63．89%，藥物依從性好的病人，患者好轉轉歸明顯優于依從性差的患者，這與相關文獻報道基本一致［16］，而患者依從性差的原因中:認為藥物無效，自行停藥者占69.23%，因藥物不良反應者占15．38%。因此我們在失眠的治療中要正確認識安眠藥，科學、合理使用安眠藥，提高患者用藥的依從性。

本調查以睡眠中心失眠病人為研究對象，雖和其他專科門診相比有一定的特殊性，但是因為例數所致，代表性不夠，沒能做進一步的大規模調查，有待今后進一步研究;另外我們在臨床工作中，在處理患者失眠的同時，不僅只關注身心疾病，更應該進行睡眠健康教育，提高依從性，從而提高我們的治療水平。

1 失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組．失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)［J］．中華神經科雜志，2006，39(2):141 －143

2 Riemann D，Spiegelhalder K，Espie C，et al．Chronic insomnia:clinical and research challenges－ an agenda［J］．Pharmacopsychiatry，2011，44(1):1－14

3 梁學軍，戴光明，韓緒娥，等．慢性失眠對認知功能的影響［J］．臨床精神醫學志，2007，17(5):301 －302

4 孫慶利，沈揚，樊東升，等．女性失眠患者相關影響因素的研究［J］．中華老年多器官疾病雜志，2006，5(3):189－192

5 李沖，譚春英，杜好瑞，等．慢性失眠癥患者對睡眠的主觀評估特征［J］．中華臨床康復，2005，9(8):28 －29

6 Friedman L，Brooks JO，Bliwise DL．Perceptions of life stress and chronic insomnia in older adults［J］Psychol Aging，1995，10(3):352－357

7 Tung PS，Shuang RH，Pesus C．Prevalence and risk factors of insomnia in community－dwelling Chinese elderly:a Taiwanese urban area survey［J］．JPsychiat，2004，38(9):706 － 713

8 王琳，周娟，雷紅．慢性失眠患者年齡、受教育水平、人格特征與應激性生活事件的相互影響［J］．重慶醫學，2007，36(22):2032－2033

9 Steven J．Linton．Does work stress predict insomnia?A prospective study［J］．British Journal of Health Psychology，2004，9(2):127 －136

10 于守臣，宋彥，張忠山，等．腦力與體力勞動職業人群睡眠障礙流行學調查的對照研究［J］．中國行為醫學科學，2000，9(2):108－109

11 Markus JF，Karin L．A bidirectional relationship between anxiety and depression，and insomnia?A prospective study in the general population［J］．Journal of Psychosomatic Research 2008，64(4):443 － 449

12 Dag Neckelmann MD，Arnstein M，Alv A，et al．Chronic insomnia as a risk factor for developing Anxiety and Depression［J］．Sleep 2007;30(7):873－880

13 黃鎮順，林麗華．失眠癥患者焦慮癥狀和抑郁癥狀的調查［J］．中國民康醫學，2011，23(5):600

14 梁春蓮，陳芬．原發性失眠患者個性及心身健康研究［J］．實用醫學雜志，2007，23(1):120－121

15 李沖，陳佐，杜好瑞，等．認知行為療法治療慢性失眠癥對照研究［J］．中國行為醫學科學，2005，14(6):492－493

16 于恩彥，王乃信，韓樹利，等．門診失眠患者治療依從性影響因素的研究［J］．浙江臨床醫學，2004，6(10):851－852